Publiskajā sektorā tālākas pārmaiņas vispirms būtu nepieciešamas vismaz trīs izmaksu un potenciālā efekta ziņā lielākajās sfērās - valsts administratīvi teritoriālajā plānojumā, izglītībā un veselības aprūpē. Gan par vienu, gan otru, gan arī trešo jau esmu rakstījis, tāpat kā par konkrētiem iespējamiem reformu risinājumiem šajās jomās.
Minētajās sfērās ne mazums reformu pasākumu jau veikts. Taču sarežģītā ekonomiskā situācija un stāvoklis nozarēs, t.sk. slimnīcu bankrotu draudi, nepārprotami liecina par to, ka ar padarīto ir par maz un reformas turpināmas. Tā, veselības aprūpes jomā situāciju nekādi nevar vērtēt kā apmierinošu ne kvalitātes, ne izmaksu ziņā - ārstniecībai joprojām katastrofāli trūkst līdzekļu un nozare uzstājīgi pieprasa papildus budžeta piešķīrumus. Kā vienu no aktuālākajiem piemēriem var minēt Stradiņu slimnīcu. Valsts atbalsts šai jūtīgajai jomai, protams, ir jāpalielina, kas nule tika arī darīts (atkal).
Pozitīvi vērtējama veselības ministres I.Circenes iniciatīva iedzīvotāju ienākuma nodokļa nomaksu sasaistīt ar plānveida veselības aprūpes pakalpojumiem. Taču, vai tas ir vienīgais finansējuma palielināšanas avots veselības nozarē?
Prakse dažādās jomās pierādījusi, ka viens no būtiskākajiem līdzekļu ekonomijas faktoriem ir pašu sistēmu reforma un inovācija, kā rezultātā samazinās ražošanas vai pakalpojumu sniegšanas izmaksas. Piemēram, desmitiem viesnīcu veido ķēdes viena operatora pakļautībā, ievieš vienotas elektroniskās rezervēšanas sistēmas un kopīgu marketinga politiku. Līdzīgi procesi vērojami satiksmē, tirdzniecībā, banku biznesā u.c. Unikāla pēdējo gadu parādība ir starptautiskie zvanu centri, kas klientus apkalpo 24 stundas nedēļā, 7 dienas nedēļā un 365 (366) dienas gadā. To pakalpojumi pārslēdzas no viena centra uz nākamo līdz ar saules kustību apkārt Zemei.
No reformu viedokļa šos un daudzus citus piemērus vieno virkne kopīgu īpašību - to organizatoriskā struktūra nepārtraukti mainās - tā konsolidējas, atsevišķu struktūrvienību savstarpējās attiecības veidojas pēc horizontālās un vertikālās integrācijas, diversifikācijas, alianses u.c. struktūrveidojošiem principiem. Arvien integrētākas kļūst arī informāciju sistēmas. Jaunās informācijas un komunikāciju tehnoloģijas (IKT) nereti pat kļūst par organizatorisko struktūru pārveides katalizatoriem.
Galvenais šo pārmaiņu iemesls vairumā gadījumu ir ekonomiskie ieguvumi. Par tipisku pasaules praksē var uzskatīt situāciju, kad finansiālās grūtībās nonākušu kompāniju pārņem kāda lielāka un spēcīgāka, integrējot to savā struktūrā. Ne velti biržā šādu pārņemamo kompāniju akcijas parasti piedzīvo krasu lēcienu augšup, jo investoru izpratnē tās vērtība pieaug.
Minētās likumsakarības pilnībā attiecināmas arī uz veselības aprūpi, jo tā nebūt nav tikai ārstniecība, zāles vai sociālais atbalsts. Arī šīs jomas funkcionēšanas efektivitāte lielā mērā atkarīga no tās iekšējās organizācijas un vadītāju profesionālā līmeņa.
Ja skatām, piemēram, trīs klīniskās universitātes slimnīcas kopumā - Stradiņu, Austrumu un Bērnu slimnīcas, tad nevar nepamanīt, ka vairums ārstniecības nozaru tajās pārklājas jau pēc definīcijas, jo visas ir universālas veselības aprūpes iestādes. Līdz ar to tajās līdzīgas ir ārstēšanā izmantojamās iekārtas un medikamenti, salīdzināma ir arī medicīniskā personāla kvalifikācija. Tas, protams, nenozīmē, ka kāda no trim ārstniecības iestādēm būtu lieka. Taču noteikti vērts būtu padomāt par to specializāciju, vismaz daļēju.
Piemēram, Stokholmā (Zviedrija) divas bērnu slimnīcas tika apvienotas vienā pediatrijas slimnīcā, kura savukārt tika iekļauta Karolinskas universitātes slimnīcas struktūrā. Pēdējā ietver arī modernu laboratoriju un pētniecības institūtu, kura sastāvā savukārt ir arī universitāte un plaša bibliotēka kā patstāvīgas struktūrvienības. Šādu struktūru pamatoti uzskatīt par vertikāli integrētu, daudzfunkcionālu veselības koncernu.
Interesanta ir arī cita Zviedrijas veselības institūcija - St.Görans slimnīca. Kopš 1994.gada tā ir privātā īpašumā un darbojas starptautiskā veselības koncerna Capio sastāvā. Pēdējais ir īsts milzenis - tas apvieno dažāda profila medicīnas iestādes Zviedrijā, Norvēģijā, Francijā, Vācijā un Lielbritānijā. Piemēram, Vācijā Capio pārvalda 15 veselības iestādes, bet Francijā tā uzraudzībā tādu ir 27. Kopumā Capio klsificējama kā horizontāli un vertikāli integrēta, funkcionāli diversificēta struktūra. Var teikt, tajā notiek viss, kas kaut kādā veidā saistīts ar cilvēka veselību, sākot no pētījumiem, beidzot ar profilaksi un rehabilitāciju, par ārstēšanu nemaz nerunājot.
Šādiem koncerniem ir virkne priekšrocību. Viena no tām saistīta ar ievērojamu zinātnisko pētījumu lomas palielināšanos veselības aprūpē. Strauji pieaugot jaunu ārstniecības metožu skaitam, farmaceitisko preparātu klāstam un tml., katra slimnīca atsevišķi vairs nevar atļautis eksperimentēt ar visu, ko piedāvā pasaules tirgus. Apvienojoties un koncentrējot resursus, ievērojami paaugstinās pētījumu efektivitāte un to rezultāti tiek izplatīti starp koncerna dalībniekiem.
Arī zāles lielākā koncernā tiek iepirktas un sadalītas centralizēti, samazinot nepieciešamību katrai veselības institūcijai veidot pašai savus krājumus, kas nozīmē papildu izmaksas.
Taču lielākais efekts tiek iegūts veicot slimnīcu un klīniku specializāciju, tādējādi izvairoties no nevajadzīgas funkcionālas dublēšanās. Medicīniskais personāls līdz ar attiecīgām iekārtām tiek rūpīgi profilēti un koncentrēti noteiktos virzienos. Investīciju politika, iekārtu un medikamentu iegāde tiek plānota visa koncerna ietvaros.
Pieaugot šaurākai specializācijai, starp koncerna struktūrvienībām tiek attīstīta kooperācija. Tas notiek daudz veiksmīgāk, ja sadarbību veicina ar integrētas informācijas sistēmas ieviešanu, kur katram pacientam tiek izveidots vienots viņa veselības datu konts. Tajā uzkrājas visa pacienta slimības vēsture, sākot ar viņa sūdzībām, beidzot ar veiktajām ārstniecības procedūrām, izrakstītajām zālēm utt.
Analizējot Latvijas situāciju ārvalstu pieredzes kontekstā, nonākam pie secinājuma, ka būtu pamats pārdomāt, vai trīs Latvijas Univesritātes slimnīcas nebūtu apvienojamas zem kopīgas "cepures" (holdinga), kura galvenais uzdevums būtu ilgtermiņa stratēģijas izstrādāšana un tās īstenošana. Tas ļautu ietaupīt miljoniem latu, centralizējot un koordinējot daudzas slimnīcu funkcijas, sākot ar centralizētu veļas mazgāšanu un medikamentu iepirkšanu un, beidzot ar lēmumu pieņemšanu par koncerna attīstības virzieniem un attiecīgu investīciju veikšanu. Slimnīcu pārvaldes reorganizācija un profesionālu menedžeru piesaiste dod pozitīvu medicīnisko un ekonomisko efektu veselības aprūpē arī ārpus Rīgas. Kā piemērus var minēt Aizkraukles slimnīcu, Balvu Gulbenes slimnīcu apvienību u.c. Patīkami atzīmēt, ka šādu piemēru skaits pakāpeniski pieaug.
Slimnīcu (arī ģimenes ārstu) noslodzi var ievērojami atvieglot, atļaujot aptiekām veikt plašāku veselības aprūpes funkciju klāstu. Šobrīd tās pārsvarā ir tikai zāļu tirgotavas. Kādēļ tajās, līdzīgi kā optikas aptiekās, nevarētu būt štata medicīnas māsa, feldšeris, bet lielākajās pat diplomēts ārsts, kuram ir tiesības veikt vienkāršākās veselības pārbaudes un apskates, sniedzot pirmo palīdzību un tikai akūtas nepieciešamības gadījumā nosūtot pacientu uz slimnīcu. Tas ievērojami atslogotu gan neatliekamo medicīnisko palīdzību, gan slimnīcu uzņemšanas nodaļas, ietaupot veselības aprūpes budžetā ne vienu vien miljonu latu svarīgākiem veselības jautājumiem. Piemēram, ASV šādas iestādes sauc par mazumtirdzniecības klīnikām (retail clinics, vai convenient care clinics).
Minēsim vēl vienu jomu, kur iespējama būtiska līdzekļu ekonomija veselības aprūpē. Tā ir telemedicīna, ar to saprotot veselības aprūpes pakalpojumu spiegšanu attālinātā režīmā ar IKT palīdzību. Kā zināms, ievērojama veselības aprūpes izmaksu daļa ir saistīta ar hroniskām saslimšanām, it īpaši sirds un asinsvadu, diabēta, plaušu un citu slimību jomās. Tādēļ praksē telemedicīnas tehnoloģija tiek izmantota galvenokārt, lai uzraudzītu šādu hroniski slimu pacientu veselības stāvokli, kad medicīnas vai sociālās aprūpes personāla tieša iejaukšanās nav nepieciešama, bet tiek veikts attālināts pacientu monitorings.
Telemedicīna ir viens no svarīgākajiem e-veselības sistēmas komponentiem. Atšķirībā no e-veselības kopumā, telemedicīna ir vairāk fokusēta tieši uz gala lietotājiem - aprūpējamiem pacientiem vai cilvēkiem ar kustības traucējumiem un tml., par kuru veselības stāvokli telemedicīnas tehnoloģiskās iekārtas ievāc un uzkrāj datus, tos tālāk ievadot citās e-veselības apakšsistēmās. Krīzes situācijās telemedicīnas iekārtas jebkurā diennakts laikā automātiski dod avārijas signālus medicīnas vai sociālās aprūpes institūcijām. Tehnoloģiski komplicētākas iekārtas šiem signāliem "piekabina" papildus detalizētus datus par pacienta veselības stāvokļa niansēm, dodot iespēju medicīniskajam personālam precīzāk novērtēt situāciju un veikt nepieciešamos preventīvos vai sagatavošanās pasākumus tālākai palīdzības sniegšanai.
Latvijā telemedicīnas pielietošana vēl atrodas agrīnā attīstības posmā. Taču, piemēram, Lielbritānijā šīs tehnoloģijas pielietošana, saskaņā ar Karalistes Veselības ministrijas (Departamenta) datiem, ļauj ģimenes ārstu vizītes samazināt par 15%, neplānotās uzņemšanas slimnīcās par 20%, plānotās par 14%, slimnīcā pavadīto dienu skaitu par 14% un medicīnisko pakalpojumu tarifus par 8%. Taču, kas īpaši svarīgi - mirstību iespējams samazināt par 45%.
Apkopojot iepriekš minēto, var secināt, ka veselības aprūpē pastāv ievērojamas līdzekļu ekonomijas iespējas. Turklāt lielāko to daļu, pareizi plānojot attiecīgus pasākumus, iespējams īstenot bez lieliem kapitālieguldījumiem. Tam tikai nepieciešama politiskā griba, inovatīva domāšana un mērķtiecīga administratīvā rīcība.