Medicīnas tiesību aktuālie jautājumi: ekspertu atziņas

Eiropas Veselības tiesību asociācijas prezidents profesors Karls Haralds Sēvigs
(Karl Harald Søvig) iezīmēja plašākajā kontekstā attālināto veselības aprūpes pakalpojumu tiesiskā regulējuma īpatnības Eiropas Savienībā un specifiski Norvēģijā. Profesors norādīja, ka Norvēģijā attālinātie veselības aprūpes pakalpojumi ir piedzīvojuši pozitīvo transformāciju, vienlaikus netrūkst arī izaicinājumu, kas saistīti ar ierobežotu piekļuvi veselības aprūpes pakalpojumiem tieši reģionos. Taču digitalizācijas ziņā veselības aprūpe Norvēģijā ir attīstīta un faktiski telemedicīna kļūst par nozari, ka palīdz piegādāt kvalitatīvu veselības aprūpes pakalpojumu plašākam iedzīvotāju skaitam. Pēc profesora domām, konceptuāli Norvēģijas telemedicīnas pakalpojumu regulējums var tikt aplūkots kā pozitīvs piemērs.

Pasaules kontekstā telemedicīnas pakalpojumu attīstību akcentēja Pasaules Veselības organizācijas pārstāvniecības Latvijā vadītājs Dr. Uldis Mitenbergs. Dr. Uldis Mitenbergs norādīja uz nenovēršamu Covid-19 pandēmijas ietekmi uz telemedicīnas attīstību un pieprasījumu. Statistikas dati liecina, ka 58% no Eiropas Savienības dalībvalstīm izmantoja attālinātas medicīnas konsultācijas klātienes medicīnas konsultāciju vietā. Pasaulē par 46 % pieaudzis attālinātās veselības aprūpes pakalpojumu pieprasījums. Vienlaikus Dr. Uldis Mitenbergs norāda, ka telemedicīnas regulējums Eiropas Savienībā ir fragmentārs, proti, lielā mērā telemedicīnas robežas nosaka nacionālais regulējums.

Atbilstoši medicīnas tiesību eksperta profesors Dr. iur., Dr. rer. medic. Erik Hahn (Vācija) sniegtajam komentāram, vērā ņemama ir tiesu prakse telemedicīnas jomā, kas faktiski iezīmē jaunas tendences attiecīgās jomas regulējumā. Profesors ir norādījis, ka Vācijā pastāv multilīmeņu telemedicīnas regulējums, proti, valsts līmeņa un reģionālais regulējums. Vācija sastāv no 16 federatīviem apgabaliem un kompetenta veselības aprūpe tika deleģēta 17 valsts veselības aprūpes organizācijām. Attiecīgi tiesiski veidojās dažāda telemedicīnas prakse. Līdz 2018. gada maijam Vācijas regulējumā tika stingri noteikts, ka telemedicīna (saruna jeb sarakste) var būt tikai kā papildu rīks komunikācijā ar pacientu, savukārt pašai ārstēšanai jābūt realizētai tiešā veidā jeb klātienē. Kopš 2018. gada maija regulējums kļuva lojālāks un šobrīd attālināta veselības aprūpe var tikt piemērota plašākā veidā, proti, ņemot vēra pacienta diagnozes īpatnības, kā arī, ja nepieciešamā veselības aprūpe jau tikusi sniegta, turpmākā veselības aprūpe var tikt realizēta lielākoties attālināti. Faktiski, ņemot vērā ārsta viedokli un faktiskos apstākļus, telemedicīna tika atļauta plašākai piemērošanai.

Profesors Dr. iur. Viktors Justickis (Viktoras Justickis) (Lietuva) skaidroja, ka tāds attālināto veselības aprūpes pakalpojumu veids kā, piemēram, telekonsultācijas dod iespēju atpazīt slimības simptomus, vadoties no saslimšanas pamatpazīmēm. Telekonsultācijas spēj palīdzēt laicīgi novirzīt pacientu uz analīzēm un atpazīt reto un bīstamo slimību sākuma stadijā, – kad tā ir vēl efektīvi ārstējama. Tiesību aspektu ziņā rodas jautājums par pierādījumiem jeb vai tiešām ārstniecības persona attālinātas medicīnas konsultācijā, klātienes konsultācijas vietā, izdarīs visu iespējamo, lai pacientam diagnosticētu reto un bīstamo saslimšanu? Vai arī rodas jautājams – vai attālinātas medicīnas konsultācija pēc būtības dod iespēju pilnvērtīgi diagnosticēt? Telekonsultācija kā rīks reto un bīstamo saslimšanu atpazīšanā, balstoties uz simptomiem un pazīmēm pacientu vidū, kuri neapzinās par saslimšanas esamību, lielā mērā var sniegt pozitīvu pienesumu. Telemedicīna šajā ziņā paver durvis plašākām iespējām, taču noteikti tiesību un medicīnas (pacienta veselības) ziņā jābūt skaidrām norādēm jeb protokolam, kā rīkoties ārstam, pacientam diagnosticējot retu un bīstamu slimību attālinātas konsultācijas laikā.

RSU docente Ph.D. Karina Palkova,akcentējot telemedicīnas regulējuma starptautisko dimensiju, skaidro, ka Eiropas Savienības tiesību aktos telemedicīna skatāma gan kā veselības aprūpes, gan kā informācijas pakalpojums. Līdz ar to, pirmkārt, telemedicīna Eiropas Savienības tiesiskajā regulējumā tiek ietverta Eiropas Parlamenta un Padomes Direktīvā 2011/24/ES (2011. gada 9. marts) par pacientu tiesību piemērošanu pārrobežu veselības aprūpē, ar ko tiek reglamentēta pārrobežu veselības aprūpe. Otrkārt, telemedicīnas regulējums ietverts Eiropas Parlamenta un Padomes Direktīvā 2000/31/EK (2000. gada 8. jūnijs) par dažiem informācijas sabiedrības pakalpojumu tiesiskiem aspektiem, jo īpaši elektronisko tirdzniecību, iekšējā tirgū (Direktīva par elektronisko tirdzniecību), kurā noteikti informācijas sabiedrības pakalpojumu tiesiskie aspekti, darbības lauki u. c.

Telemedicīna kā pakalpojums tiek pakļauts arī Līguma par Eiropas Savienības darbību
56. panta un 57. panta regulējumam, un to sniegšanas brīvība nevar tikt ierobežota nedz pamatojoties uz pakalpojuma sniegšanas formu jeb veidu, kādā tas tiek organizēts vai finansēts, nedz arī jomu, kurā tas sniegts. Šobrīd Eiropā, definējot telemedicīnu, tiek izmantots vispārpieņemts telemedicīnas jēdziens, kuru izstrādāja Eiropas Komisija. Taču, Eiropas Savienības normatīvajā regulējumā ir sastopamas arī citas attālināto veselības aprūpes pakalpojumu definīcijas, kas ietilpst televeselības un arī daļēji telemedicīnas konceptā, piemēram, telemonitorings jeb teleuzraudzība, teletriāža, teleradioloģija, telepatoloģija, teledermatoloģija, telekonsultācijas u. c. Minētais norāda uz telemedicīnas un arī televeselības gana smagnējo gradāciju kopumā.

RSU Medicīnas izglītības tehnoloģiju centra direktora vietniece, RSU doktorante Andreta Slavinska aktualizēja jautājumu par apdraudējumu pacientu drošībai un nodarīta kaitējuma gadījumiem pacienta veselībai vai dzīvībai, vienlaikus vēršot uzmanību tam, ka šie jautājumi nav skatāmi un analizējami tikai no pacientu drošības skatu punkta, kā tas lielākoties bija ierasts līdz šim, bet svarīgi par šiem jautājumiem domāt arī no ārstniecības personu drošības perspektīvas.

Vienlaikus autore uzsver, ka, vērtējot ārstniecības personas drošību no pacienta drošības perspektīvas, gadījumā, ja ārstniecības persona ir izraisījusi pacienta drošības apdraudējumu, reizē tiek apdraudēta arī pašas ārstniecības personas drošība visdažādākajos veidos – apdraudēta karjera, ietekmēta reputācija, zaudēta pārliecība savām spējām, apdraudēta tiesiskā drošība utt.

Analizējot situāciju Latvijā, secināms, ka Ministru kabineta noteikumos ir ietverta norma, kas paredz, ka, lai nodrošinātu kvalitatīvus un pacientiem drošus ārstniecības pakalpojumus, ārstniecības iestāde ievieš un uztur pacientu neidentificējošu iekšējo pacientu drošības ziņošanas–mācīšanās sistēmu. Taču jāatzīst, ka jāpiekrīt dokumentā "Sabiedrības veselības pamatnostādnes 2021.–2027. gadam" minētajam, ka pacientu drošības kultūras izpratne ir nepietiekama un ir nepieciešama tās pilnveidošana ārstniecības iestādēs un neatliekamajā medicīnā, tai skaitā ir attīstāma nenosodoša ziņošanas un mācīšanās sistēma par negadījumiem veselības aprūpē, biežāko komplikāciju reģistrēšana, klasificēšana un analīze, lai tā kļūtu par ikdienas praksi veselības aprūpes sistēmā.

RSU zinātniskā grāda pretendente, viesdocētāja Dace Tarasova vērš uzmanību uz Ārstniecības riska fonda aktualitātēm un izaicinājumiem telemedicīnas kontekstā. Kā norāda Dace Tarasova, ņemot vērā telemedicīnas attīstību Latvijā, arī Ārstniecības riska fondā tika saņemti atlīdzības pieprasījumi, kas saistīti ar nekvalitatīvo telemedicīnas pakalpojumu sniegšanu. Ārstniecības riska fonda lietās ir svarīgi ārstniecības personas veiktie ieraksti medicīniskajā dokumentācijā, jo šie ieraksti satur to informāciju, kas apliecina pacienta diagnozi, pamato izmeklējuma nepieciešamību, ārstēšanas metodi un ataino ārstniecības rezultātu. Līdz ar to, ja pacients vēršas pie ārstniecības personas, lai saņemtu attālinātu konsultāciju, bet ieraksti par pacienta sūdzībām, ārsta rekomendācijām, izmeklējumu nepieciešamību netika veikti vai tika veikti daļēji, faktiski tiek traucēta ekspertīzes veikšana, lai konstatētu kaitējuma esību vai neesību. Lai pieņemtu tiesisku un objektīvu lēmumu Ārstniecības riska fonda lietās, ieraksti pacienta medicīniskajā dokumentācijā ir vitāli svarīgi. Konferencē tika aplūkoti arī citi medicīnas tiesību jomā aktuāli jautājumi.

Zinātniskā grāda pretendente un RSU lektore Laura Šāberte sniedza viedokli par par administratīvo atbildību par vecumam neatbilstošu Covid-19 vakcināciju Latvijas Republikā. Laura Šāberte norāda, ka jāņem vērā, ka pirmajām Covid-19 vakcīnām nebija pētījumi par vakcīnu iedarbi bērna veselībai. Taču vēlāk, kad vakcīnu iedarbe uz attiecīgām vecuma grupām tika izpētīta, tika veiktas izmaiņas arī normatīvajos aktos, un konkrēti Latvijas regulējums paredz norādes ārstniecības personām par vakcinācijas procesu, tai skaitā, kādas vakcīnas ir iespējams piemērot nepilngadīgajiem pacientiem, kā arī paredz administratīvo atbildību. Pavisam Latvijā tika ierosināta 61 administratīvo pārkāpumu lieta par personu vakcināciju ar vecumam neatbilstošu Covid-19 vakcīnu. 60 gadījumos tika pieņemts lēmums par soda piemērošanu, tātad ārstniecības personas vaina tika atzīta, un tikai vienā gadījumā administratīvais pārkāpums tika izbeigts citu iemeslu dēļ. Jānorāda, ka lēmumus ietekmēja arī subjektīvs faktors jeb vecāku skatiens uz piemērojamo vakcīnu savam bērnam, ņemot vērā gan informācijas trūkumu, kas ietekmēja ārstniecības personas rīcību, gan, uzskatot pārkāpumu par nebūtisku. Savukārt tiesību ziņā vērtējot administratīvo atbildību jautājumā par vecumam neatbilstošu Covid-19 vakcināciju, Rīgas pilsētas Latgales priekšpilsētas tiesa
2022. gada 17. jūnija spriedumā atzina, ka izdarītais pārkāpums ir vērtējam kā būtisks, norādot, ka epidemioloģiskās drošības nodrošināšanas pienākums ietilpst valsts konstitucionālo vērtību tvērumā, jo caur to tiek īstenotas personu tiesības uz veselības aizsardzību, kas ir daļa no cilvēktiesībām. Covid-19 izplatības apstākļos ārstniecības iestādes, kuras nodrošina vakcināciju un ārstniecības personas, kuras veic vakcināciju, ir viena no nozīmīgākajām veselības aprūpes sistēmas sastāvdaļām, kurām deleģēts pienākums sabiedrības veselības un dzīvības aizsardzības jomā.

Zvērināts advokāts, RSU asociētais profesors Aldis Lieljuksis aktualizē jautājumu par krimināltiesiskiem aspektiem, tostarp telemedicīnas jomā. Aldis Lieljuksis norāda, ka par dokumenta viltošanu, kas piešķir tiesības vai atbrīvo no pienākumiem, ir paredzēta kriminālatbildība. Praksē aktuāls ir jautājums par Krimināllikuma 275. panta piemērošanu, jo tikai tāds medicīnas dokuments, kas piešķir tiesības vai atbrīvo no pienākuma, ir minētā nozieguma priekšmets. Tiesa atzina (SKK 78/2010), ka minētā norma tiek plaši interpretēta un attiecas uz visa veida dokumentiem, gan publisko, gan privāto tiesību jomā. Attiecībā uz medicīniskajiem dokumentiem jāatzīmē, ka Ārstniecības likuma 56.¹ pantā noteikts, ka ārstniecības iestādei ir pienākums nekavējoties, bet ne vēlāk kā 12 stundu laikā, ziņot Valsts Policijai, ja ārstniecības iestāde sniedz palīdzību pacientam, un ir pamats uzskatīt, ka pacients cietis no vardarbības, par ko jāveic atzīme pacienta medicīnas kartē. Līdz ar to medicīniskie dokumenti, kas satur informāciju par pacientu un ārstniecības personas veiktajām darbībām, var tikt izmantoti kā pierādījumi kriminālprocesā. Praktiskas dabas jautājums ir par pacienta veselības datiem, kas tiek iegūti, piemēram, telekonsultācijā, proti, kādā veidā tie tiek fiksēti un uzglabāti. Jāņem vērā, ka kriminālprocesā būtiski vērtējams, lai pierādījumiem tiktu izmantoti tikai ticamas, attiecināmas un pieļaujamas ziņas. Papildus Augstākā tiesa norāda (SKK 520/2017), ka atsevišķu medicīnas dokumentu veikto ierakstu apšaubīšana nebūt nenozīmēto, ka medicīnas dokumentus nav pieļaujams izmantot kā pierādījumus lietā. Akcentējot aktuālos problēmjautājumus kriminālprocesā, atzīmējams, ka medicīniskajos dokumentos jānodrošina visu rīcību un stāvokļu fiksācija, t. sk. jāfiksē arī kļūdas, kā arī nepieciešams izstrādāt un ietvert Ministru kabineta noteikumos pieļaujamos saīsinājumus, jo dažkārt neskaidrībai ir dzīvības cena.

Baltijas–Vācijas Augstskolu biroja projektu "Attālināto veselības aprūpes pakalpojumu tiesiskie aspekti: Vācijas un Baltijas valstu pieredze" finansiāli atbalsta Vācijas Akadēmiskās apmaiņas dienests (DAAD) no Vācijas Ārlietu ministrijas piešķirtajiem līdzekļiem.