Jāsaprot, ka tik apjomīga pandēmija, ko turklāt izraisīja vīruss, par kuru visā pasaulē zināmā bija maz, uzliek slogu pat vislabāk finansiāli un cilvēkresursu ziņā nodrošinātajām veselības aprūpes sistēmām. Tas nozīmē, ka ikdienā novārdzinātākām veselības aprūpes sistēmām ir vēl mazāka elastība jeb spēja ātri un kvalitatīvi pielāgoties smagu katastrofu un pandēmiju situācijām. Viens no ierobežojumu primārajiem mērķiem bija un ir pasargāt mūsu veselības aprūpes sistēmu no "pārkaršanas" jeb brīža, kad tā vairs netiek galā ar pacientu saslimstību un skaitu, kas meklē palīdzību. Sistēmas "pārkaršana" nozīmētu finansiālo un materiālo resursu noslogotību un izsīkumu tādā apmērā, ko nav iespējams laicīgi papildināt vai atgūt, kā arī ārstniecībā iesaistīto personu katastrofālu trūkumu, pakļaušanu infekcijas riskam un diezgan garantētu izdegšanu un pat traumēšanu.
Ministriju, valdības un Valsts operatīvās medicīniskās komisijas (VOMK), kuras uzdevums ir koordinēt veselības nozares institūciju saskaņotu darbību katastrofu gadījumā, kā arī pieņemt lēmumus ārkārtas situācijās, uzdevums ir darīt visu iespējamo, lai arī šādos krīzes apstākļos pēc iespējas pasargātu Latvijā dzīvojošos cilvēkus. Bieži tas nozīmē operatīvu, bet arī pārdomātu un kvalitatīvu lēmumu pieņemšanu, kas tieši skar ne tikai veselības jomu, bet teju visas dzīves sfēras. Tāpat neiztikt bez sabiedrības līdzdalības – ikkatram no mums ir jāpiedalās vīrusa izplatības ierobežošanā.
Roku dezinfekcija, sejas masku nēsāšana slēgtās publiskās telpās, kā arī distancēšanās ir pats minimums, ko varam darīt, lai, pirmkārt, varētu pēc iespējas palīdzēt tiem, kam Covid-19 slimība būs prasījusi visvairāk spēka un kuri ir smagā stāvoklī, otrkārt, no SARS-CoV-2 vīrusa pasargātu līdzcilvēkus un visu ārstniecības iestāžu personālu, treškārt, pēc iespējas saglabātu pieejamus citus, ar Covid-19 nesaistītus, veselības aprūpes pakalpojumus, ceturtkārt, pasargātu veselības aprūpes sistēmu no pārslodzes. Jau pavasarī varējām redzēt, kā SARS-CoV-2 strauji plosīja vairāku Eiropas valstu, piemēram, Itālijas, Spānijas un Lielbritānijas veselības aprūpes sistēmas. Tās vairs nespēja ne kvalitatīvi uzņemt, ne ārstēt daļu pacientu un noveda anesteziologus, reanimatologus līdz izmisumam, liekot pieņemt lēmumus par to, kuriem no kritiski smagajiem pacientiem piešķirt mākslīgās plaušu ventilācijas iekārtas.
Mūsu visu kopējais mērķis ir darīt visu iespējamo, lai Latvijas ārstiem nekad nenāktos pieņemt tik smagus lēmumus, ar kādiem saskārās ārsti Itālijā, kur slimnīcās smagi slimo pacientu bija stipri vairāk par plaušu ventilatoriem. Lai izvairītos no šāda scenārija, vispirms ir jāīsteno visi pasākumi, lai maksimāli palielinātu pieejamo mākslīgās plaušu ventilācijas gultu skaitu, piemēram, iespēju robežās jāpalielina medicīnas personāls, kas spēj veikt mākslīgo plaušu ventilāciju, jāpiemēro esošās telpas un ierīces, piemēram, anestēzijas ierīces mākslīgās plaušu ventilācijas īstenošanai ārpus intensīvās terapijas nodaļām, jāatceļ plānveida manipulācijas, pēc kurām pacientam var būt nepieciešama intensīvā terapija un mākslīgā plaušu ventilācija, u.c.
Latvijā mākslīgās plaušu ventilācijas gultas vietu skaitu valstī uzskaita un uzrauga Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienests (NMPD), kas laicīgi brīdina Latvijas intensīvās terapijas nodaļas (ITN) par kopējo mākslīgās plaušu ventilācijas iekārtu noslodzi valstī un vajadzības gadījumā nodrošina pacientu pārvešanu no vienas ITN uz citu.
Tajā pašā laikā ir nepieciešams arī maksimāli sagatavoties ļaunākajam – situācijai, ja sāk trūkt ventilācijas iekārtu, kā tas notika citur. Tieši ar šādu mērķi martā vairāki Latvijas anesteziologi-reanimatologi sekoja citu valstu piemēriem (Austrija, Itālija, ASV (Ņujorkas štats), kur tika radītas līdzīgas vadlīnijas vai rekomendācijas mākslīgās plaušu ventilācijas ierobežoto resursu sadalei pandēmijas apstākļos, un iniciēja šo jautājumu sakārtot arī Latvijā. Šāda vadlīniju nepieciešamība kļuvusi par normu daudzviet, un tās palīdz atbildēt uz ļoti sarežģīto jautājumu: kā krīzes stundā rīkoties reanimatologiem, ja viņiem ir trīs brīvi ventilatori, bet pieci pacienti, kuriem tie būtu nepieciešami? Pastāv vairāki varianti, kā šādās situācijās rīkoties, un katram no tiem ir savas blaknes. Tomēr lēmums ir jāpieņem tik un tā.
Tāpēc speciālistu mērķis bija radīt pēc iespējas taisnīgāku ierobežotu resursu sadali neiespējamā situācijā. Anesteziologi-reanimatologi kopā ar Latvijas Ārstu biedrību, tostarp juristu, Veselības ministriju un piesaistītu bioētikas speciālistu šī gada marta beigās uzsāka intensīvu darbu pie vienotu rekomendāciju izveides, kuru mērķis ir sniegt atbalstu ārstniecības personām šādu lēmumu pieņemšanā, formulējot principus, kas pamato situācijai atbilstošas rīcības izvēli. Izstrādes procesā komanda konsultējās (tai skaitā pieņēma labojumus, kritiku un ieteikumus) ar pulmonolgiem, nefrologiem, kardiologiem un citiem ārstiem.
Rekomendācijas "Mākslīgās plaušu ventilācijas resursu sadales principi Covid-19 pandēmijas laikā Latvijā (rekomendācijas)", kas apstiprinātas kā Valsts katastrofu medicīnas plāna 24.pielikums, nosaka, ka "lēmumus par ierobežotu resursu sadali un pacientu prioritizēšanu pieņem vairāki ārsti kopā konsīlija veidā (ne mazāk kā triju ārstu apspriede, no kuriem vismaz viens ir reanimatologs ar pieredzi intensīvajā terapijā), lai noteiktu diagnozi un turpmāko ārstēšanas taktiku". Jāuzsver, ka šīs rekomendācijas ir piemērojamas tikai absolūtā krīzes situācijā un tikai Covid-19 pandēmijas laikā, kad visā valstī kopumā ir atlicis 10% un mazāk brīvu mākslīgās plaušu ventilācijas iekārtu, bet pacientu skaits, kuriem ir nepieciešama mākslīgā plaušu ventilācija, turpina augt. Šādos apstākļos tiek iedarbināti katastrofu medicīnas principi: maksimalizēt iespējas izglābt pēc iespējas vairāk cilvēku. Lēmumi, kurus var analoģiski pielīdzināt kara apstākļiem, ir ārkārtīgi smagi visām iesaistītajām pusēm.
Rekomendāciju tapšanas gaitā tika rūpīgi apspriesti vairāki varianti par to, kādā kārtībā mākslīgās plaušu ventilācijas iekārtu, kuru būtu mazāk nekā kritisko pacientu, vajadzētu izmantot. Trīs galvenie apspriestie sadales principi bija: 1) rindas kārtība, 2) izlozes kārtība vai 3) (apstiprinātais variants) ārstu konsilijam izvērtējot nodaļās nonākušo pacientu izdzīvošanas iespējas, blakus slimības, sagaidāmo dzīvildzi un rehabilitācijas potenciālu, lai sniegtu pēc iespējas lielāku labumu lielākam pacientu skaitam. Svarīgi uzsvērt, ka pilnīgi visas izvēles ir šausminošas gan ārstu konsilijam, kuram lēmums atteikt ventilatoru ir jāpieņem, gan pacientam, kuram tiek atteikts, gan pacientu tuviniekiem. Netaisnības sajūta paliks jebkurā gadījumā, tāpēc bija svarīgi atrast pēc iespējas taisnīgāko resursu sadales principu jeb atrast labāko no sliktām izvēlēm.
Sākotnēji var šķist, ka rindas kārtība jeb "kurš pirmais nāk, tas pirmais saņem" (ventilatoru) ir taisnīgākais resursu sadales princips, taču iedziļinoties kļūst skaidrs, ka arī tas ir problemātisks. Rindas kārtība ārkārtas apstākļos nebūt nav neitrāla, bet gan daudzu ģeogrāfisku un sociālu faktoru ietekmēta: cilvēkiem, kas dzīvo tuvāk ārstniecības iestādēm ar lielāku mākslīgās plaušu ventilācijas iekārtu skaitu, ir lielāka iespēja nostāties rindas priekšgalā; tāpat arī sociālais stāvoklis (kā arī fiziska invaliditāte vai garīga rakstura traucējumi) var ietekmēt cilvēka nokļūšanu neatliekamās medicīniskās palīdzības auto un pie mākslīgās plaušu ventilācijas iekārtas, kā arī cilvēka uzticību ārstniecības personām vai veselības aprūpes sistēmai kopumā.
Tāpēc šīs princips tika atzīts par netaisnīgu. Savukārt, izlozes kārtība būtu piemērojama tikai tad, kad jāizšķiras starp diviem vai vairākiem pacientiem ar līdzvērtīgu izdzīvošanas un atlabšanas potenciālu. "Rindas kārtība" un "izloze" starp visiem pacientiem (ar dažādiem veselības stāvokļiem), lai cik skaudri tas arī neizklausītos, var nozīmēt, ka tiek ieguldīti resursi pacientā, kura izdzīvošanas iespējas pēc medicīniskiem kritērijiem ir teju neiespējamas vai ļoti zemas, un tādējādi nolemjot nāvei ne tikai šo pacientu, kuru mēģināja glābt, bet arī pacientu, kura izdzīvošanas iespējas bija labas, bet kuram piemēroja vien komforta aprūpi, jo citi resursi bija aizņemti. Rezultātā ir lielāks risks zaudēt abus cilvēkus.
Iepriekš minēto iemeslu dēļ, iestājoties ierobežotas resursu pieejamības situācijai, lēmumus par ārstēšanas uzsākšanu un turpināšanu rekomendē pieņemt, izvērtējot "labāko sagaidāmo dzīves kvalitāti", respektīvi, mākslīgās plaušu ventilācijas iekārtas izmantošana ārstniecībā būtu balstīta uz pacienta slimības smaguma pakāpi, blakus slimību klātbūtni, citu orgānu mazspēju un tās novēršamību. Protams, arī šīs scenārijs ir problemātisks (kā jau visi un kā pati situācija) un pielādēts ar sociālās līdztiesības jautājumiem (tāpat kā "rindas kārtība"). Hronisku blakus slimību skaits pieaug ar vecumu, kā arī saistīts ar sociālo nevienlīdzību, piemēram, ierobežojošiem apstākļiem cilvēkam ikdienā laicīgi nonākt līdz ārstniecībai un spēju ārstniecības kursu arī pabeigt (iespējas iegādāties nepieciešamos medikamentus, ģeogrāfiskais attālums līdz ārstniecības iestādēm un spēja izbraukāt, rindas uz pakalpojumiem, iespējas dabūt no darba brīvas dienas un atrast kādu, kas pieskatīs bērnus vai slimos tuviniekus, utt.). Tātad sociālā nevienlīdzība ļoti tieši izpaužas arī pandēmijas apstākļos un šis ir lieks atgādinājums tam, ka sociālā nevienlīdzība ir viena no galvenajām problēmām, ar ko jācīnās. Labas izvēles nav un nevar būt.
Tajā pašā laikā mākslīgās plaušu ventilācijas resursu sadales rekomendācijās ir stingri atrunāts, ka pacientu prioritizēšanā ir stingri aizliegta jebkāda veida diskriminācija: "veselības aprūpes darbinieku rīcības pamatā ir cieņa pret dzīvību, nodrošinot veselības aprūpi neatkarīgi no pacienta tautības, rases, ticības, vecuma, dzimuma, seksuālās orientācijas, politiskiem uzskatiem un stāvokļa sabiedrībā un nepieļaujot jebkāda veida diskrimināciju", pacientus izvērtējot tikai pēc medicīniskiem kritērijiem, nevērtējot viņu dzīves pēc utilitāriem vai sociāliem aprēķiniem (cik daudz cilvēks ir ieguldījis sabiedrībā ekonomiski vai sociāli (un kurš to vispār var un ir tiesīgs nomērīt?) vai kāds ir viņa potenciāls ieguldīties nākotnē?) vai medicīnas personāla personiskiem uzskatiem par pacienta dzīves vērtību (vai šī dzīve ir dzīvošanas vērta?).
Tieši šo iemeslu dēļ vienotas rekomendācijas par dzīvības uzturošo ārstniecības metožu nepielietošanu, ierobežošanu vai atcelšanu un pacientu prioritizēšanu krīzes apstākļos ar trūkstošiem resursiem ir tik svarīgas. Būtiski arī uzsvērt, ka vecums pats par sevi nav un nekādā gadījumā nedrīkst būt izslēgšanas kritērijs pats par sevi. Tas nozīmē, ka blakus slimības, sagaidāmā dzīvildze un rehabilitācijas potenciāls līdz šī brīža slimībai ir būtiski faktori pacientu izdzīvošanas iespēju izvērtēšanā, taču tas nebūt neizslēdz, ka cilvēks krietni gados ir ar lielāku atveseļošanās potenciālu, nekā kāds cits, iespējams, gados jauns cilvēks.
Latvijā šobrīd ir virs 500 stacionāro un mobilo mākslīgās plaušu ventilācijas iekārtu un tiek darīts viss iespējamais, lai šo skaitu palielinātu un lai mēs nekad nenonāktu situācijā, kur mūsu ārstiem pacientam ir jāatsaka šāda palīdzība. Neskatoties uz rekomendācijām par iespējami taisnīgāku resursu sadales veidu, tas ir baiss lēmums ārstiem un burtiski iznīcinoša situācija pacientiem un viņu tuviniekiem. Tāpēc, lūdzu, visi kopā darīsim visu iespējamo, lai X stunda Latvijā nekad nepienāktu. Tas ir atkarīgs arī no katra no mums.