Niezoša āda grūtniecības laikā – signāls tam, ka jāuzmana aknu veselība

Izteikta nieze grūtniecības laikā skar līdz pat katru ceturto sievieti, norāda ārste. Iemesli tam var būt dažādi – grūtniecības laikā sievietēm var attīstīties dažādas specifiskas dermatozes, kas izpaužas kā nieze ar vai bez izsitumiem. "Nieze var būt kā blakus simptoms kādai citai iekaisīgai ādas saslimšanai. Diemžēl lielākoties nav skaidri zināms iemesls, kādēļ šīs dermatozes grūtniecēm attīstās, taču, iespējams, ir jāmeklē saistība tieši ar mātes organisma imunoloģisko reakciju uz asinsritē cirkulējošajiem augļa antigēniem. Jāatceras, ka dažkārt nieze var būt arī kā sekundāra izpausme kādai sistēmiskai saslimšanai – nieru, plaušu vai vairogdziedzera," norāda Jansone.

Ja nieze sagādā diskomfortu, grūtniecei noteikti jāvēršas pie sava ģimenes ārsta, tālāk pie dermotologa, lai apstiprinātu vai izslēgtu dermatoloģisku saslimšanu!

Niezi grūtniecības laikā var izraisīt arī atopiska dermatīta vai citas ādas saslimšanas saasinājums vai sistēmiskas slimības izpausme – aknu, nieru vai vairogdziedzera slimības. Tāpat tā var būt alerģiska reakcija uz medikamentiem, krēmiem, losjoniem utt., kā arī kontaktalerģijas. Niezi var veicināt arī izmaiņas aknu funkcijās – HELLP sindroms, grūtniecības veicināta toksikoze, virālie hepatīti, primāra biliāra ciroze, primārs sklerozējošais holangīts, autoimūni hepatīti un citas saslimšanas.

Taču visbiežāk sastopamā aknu slimība, kas var attīstīties grūtniecības laikā un izpaužas ar ķermeņa niezi, ir grūtnieču intrahepatiskā holestāze (IHH), kurai jāpievērš pastiprināta uzmanība. Par šo saslimšanu ārste Gita Jansone pastāsta sīkāk.

Intrahepatiskā holestāze (IHH) izpaužas ar ķermeņa niezi un laboratoriski ar paaugstinātu žultsskābju koncentrāciju asinīs grūtniecības II un/vai III trimestrī. Šie simptomi pēc dzemdībām izzūd, norāda ārste. Dažādās valstīs IHH sastopamība ir no mazāk nekā viena procenta līdz pat 27,6 procentiem, atšķirības saslimšanas rādītājos ir gan ģeogrāfiski, gan pēc etniskajām grupām, gan vides faktoru ietekmē. Amerikas Savienotajās Valstīs saslimstības līmenis svārstās no 0,32 procentiem (Bridžportas slimnīcā, Konektikutā) līdz 5,6 procentiem (galvenokārt latīņamerikāņu populācijā Losandželosā). Eiropā saslimstība svārstās no 0,5 procentiem līdz 1,5 procentiem ar biežāko sastopamību Skandināvijā. Visbiežākā saslimstība visā pasaulē ir Čīles indiāņu vidū līdz 27,6 procentiem.

Nezināmu iemeslu dēļ, šī slimība dažādās valstīs, piemēram, – Zviedrijā, Somijā, Čīlē, visbiežāk attīstās tieši ziemas mēnešos. Pētījumos ir pierādīts, ka IHH ir biežāk satopama daudzaugļu grūtniecībās. Vienā Čīlē veiktā pētījumā tika novērots, ka dvīņu grūtniecībās šī slimība ir sastopama katrai piektajai grūtniecei, taču vienaugļa grūtniecībās sastopamība ir 4,7 procenti. Somijā veiktā pētījumā secināts, ka trīņu grūtniecībās IHH sastopama 43 procentiem grūtnieču, bet dvīņu grūtniecībās 14 procentiem grūtnieču. Citi epidemioloģiskie faktori ietver hronisku C hepatītu, intrahepatisku holestāzi grūtnieces vai ģimenes anamnēzē.

Sievietēm, kurām iepriekšējā grūtniecībā ir attīstījusies IHH pastāv augsts slimības atkārtošanās risks nākamajās grūtniecībās.

IHH etioloģija jeb cēloņu kopums vēl nav pilnībā izprasts, norāda Jansone, bet visticamāk saslimšana saistīta ar ģenētisko uzņēmību, hormonāliem un vides faktoriem. Detalizētāks cēloņu raksturojums izklāstīts tālāk.

Ģenētiskais faktors – IHH ģenētiskā bāze ir kompleksa. Pazīmes, kas pierāda ģenētisko iesaisti, ir – ģimenē slimība sastopama diviem vai vairāk cilvēkiem, ir novērots paaugstināts risks pirmās pakāpes radiniekiem, kā arī konkrētu etnisko grupu pārstāvjiem. IHH atkārtošanās risks nākamajās grūtniecībās ir no 60 līdz 70 procentiem. Atrodami arī dati par heterozigotiskām mutācijām ABCB4 gēnā, pacientiem, kuriem anamnēzē ir diagnosticēta IHH.

Estrogēns un progesterons – estrogēna loma IHH attīstībā ir saistīta ar to, ka estrogēns veicina holestāzes attīstību gan eksperimentālos, gan klīniskos apstākļos. IHH galvenokārt attīstās grūtniecības otrajā pusē, kad estrogēna koncentrācija asinīs sasniedz maksimālo līmeni. IHH ir biežāk sastopama daudzaugļu grūtniecībās, kas ir saistīts ar to, ka šajos gadījumos asinīs ir augstāks cirkulējošā estrogēna līmenis, salīdzinot ar sievietēm, kurām ir vienaugļa grūtniecība. Holestāze tiek novērota arī sievietēm, kuras lieto estrogēna-progestīna kontracepcijas līdzekļus. IHH izzušana pēc dzemdībām ir saistīta ar placentas piedzimšanu, jo placenta II un III grūtniecības trimestrī ir galvenais estrogēna producējošais avots. Diemžēl nav zināms, vai progesterona preparātu lietošana grūtniecības laikā var papildus veicināt IHH attīstības risku. Pētījumos, kuros grūtnieces ir lietojušas progesterona preparātus, lai mazinātu spontānu priekšlaicīgu dzemdību risku nav ziņots par paaugstinātu IHH biežuma risku.

Vides faktori – sezonālā un ģeogrāfiskā dažādība liek domāt, ka vides faktori varētu ietekmēt IHH attīstību. Specifiski faktori vidē gan nav identificēti.

Esoša aknu slimība – nelielai daļai sieviešu ar IHH ir identificējama esoša aknu slimība. Plaša mēroga pētījumā tika atklāta saistība starp IHH un vairākām hroniskām aknu slimībām, piemēram, C hepatītu un nealkoholisko aknu cirozi.

IHH sākumu parasti raksturo ar niezes attīstību, kas svārstās no vieglas līdz nepanesamai ar pastiprināšanos naktīs. Nieze sākumā parādās plaukstās un pēdās, bet tā var arī izplatīties pa visu ķermeni, norāda ārste. Starp citiem simptomiem jāmin arī sāpes ķermeņa labajā augšējā kvadrantā, slikta dūša, apetītes trūkums, miega traucējumi un pat caureja. Nieze un citi simptomi parasti attīstās 2. trimestra beigās un/vai 3. trimestrī.

Ir pacientes, kurām attīstās dzelte, parasti vienu līdz četras nedēļas pēc niezes parādīšanās, tomēr, ja dzelte parādījusies pacientei, kura nesūdzas par niezi, jāmeklē citi dzeltes cēloņi.

Novērojamas arī laboratorās izmaiņas – paaugstināta žultsskābju koncentrācija asinīs (>10mkmol/l), novērojama biežāk nekā 90 procentiem grūtnieču, kurām ir IHH. Glutamiltranspeptidāzes (GGT) līmenis var būt normas robežās vai nedaudz paaugstināts. Protrombīna laiks parasti nav izmainīts, bet, ja tas pagarinās, tad tipiski to rada K vitamīna nepietiekamība, kuru savukārt veicina caureja. Seruma aminotransferāzes (ASAT, ALAT) ir paaugstinātas 60 procentos gadījumu, bet kopējais un tiešais bilirubīna līmenis 25 procentos gadījumu. Ultrasonogrāfijā aknām parasti nekādas patoloģiskas izmaiņas netiek novērotas.

Diagnozi uzstāda, ievācot no pacientes anamnēzi, veicot fizikālo izmeklēšanu un nozīmējot asins analīzes. Diagnoze tiek pierādīta, ja pacientei ir IHH iepriekš minētā simptomātika un laboratorās izmaiņas.

Ja grūtniecības laiks ir mazāks par 34 grūtniecības nedēļām, pacienti ārstē perinatālās aprūpes centrā. Pacientei ar diagnosticētu IHH nozīmē ursodeoksiholskābi (300mg 3xd vai 10-15 mg/kg/dnn līdz dzemdībām), kas mazina žultsskābju koncentrāciju serumā, uzlabo žults plūsmu un aknu funkcionālos testus, mazina niezi. Papildus niezes mazināšanai var nozīmēt prethistamīna preparātu (piemēram, Hydroxizinu 25-50mg dienā).

Runājot par IHH ietekmi uz gaidāmo mazuli, mātes žultsskābes šķērso placentu un var uzkrāties gan augļa organismā, gan augļūdeņos, kas savukārt rada ievērojamu risku auglim, norāda Jansone. Transplacentālais gradients, normālas grūtniecības gadījumā, sekmē augļa atbrīvošanos no žultsskābēm, bet IHH gadījumā tiek novērots pretējs efekts – tiek veicināta žultsskābju uzkrāšanās augļa organismā un augļūdeņos.

Sekas auglim/jaundzimušajam:

Ja sievietei grūtniecības laikā konstatēta IHH, nepieciešama rūpīga augļa labsajūtas novērošana – augļa kustību skaitīšana un augļa biofizikālā profila izvērtēšana divas reizes nedēļā, veicot ultrasonogrāfiju. Sievietēm ar pierādītu IHH iesaka monitorēt žultsskābju koncentrāciju serumā un dzemdības rekomendē atrisināt 36.–37. grūtniecības nedēļā. Pirms paredzamajām dzemdībām rekomendē arī nozīmēt kursu ar kortikosteroīdiem, lai nobriestu augļa plaušas.

Izmantotā literatūra:
1. Keith D Lindor, Richard H Lee, "Intrahepatic cholestasis of pregnancy", Uptodate databasis, 2019.
https://www-uptodate-com.db.rsu.lv/contents/intrahepatic-cholestasis-of-pregnancy?search=intrahepatic%20cholestasis%20of%20pregnancy&source=search_result&selectedTitle=1~58&usage_type=default&display_rank=1
2. Prof.Rezebergas redakcijā "Dzemdniecība", 2016.
3. Mark Feldeman, Lawrence S Friedman, Lawrence J Brandt. "Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disiase" - Cholestasis of pregancy, 2016.
https://www-clinicalkey-com.db.rsu.lv/#!/content/book/3-s2.0-B9780323609623000400?scrollTo=%23hl0000747
4. Dermatoses of pregnancy. Uptodate datubāze.
https://www-uptodate-com.db.rsu.lv/contents/dermatoses-of-pregnancy?search=pruritus%20in%20pregnancy&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1