Pabeigtajā nelaimes gadījuma izmeklēšanā secināts, ka letālā nelaimes gadījuma cēloņi ir bīstamās darba zonas - erkera apkalpošanas platformas - neaprīkošana ar atbilstošām drošības zīmēm – skaņas un gaismas signāliem, elektrotēraudkausēšanas ceha (ETKC) darba vides risku nepilnīga novērtēšana un attiecīgi nepilnvērtīga darba aizsardzības pasākumu plāna sastādīšana, kā arī trūkumi darba drošības instrukciju saturā, darba organizācijā un kontrolē. Nelaimes gadījums noticis, darbiniekiem neievērojot arī instrukciju prasības, vēsta Vincevs.
Notikumi ETKC ražotnē 18. janvārī risinājušies sekojoši - pēcpusdienā ETKC vadītāja vietniekam piezvanījis 4. brigādes maiņas vadītājs un informējis par tehnisku problēmu ar elektrokrāsns erkera vāku. ETKC vadītāja vietnieks piezvanījis ETKC elektrokrāsns, kausa krāsns iecirkņa mehāniķim un devis uzdevumu noskaidrot vāka konstruktīvās nepilnības, secināts pārbaudē. Konkrēti norādījumi par uzdevuma izpildes laiku mehāniķim neesot doti.
Pēc pulksten 14 mehāniķis kopā ar elektrotēraudkausēšanas ceha konstruktoru gājuši garām metālkonstrukciju atslēdzniekam, kurš tai brīdī atradies uz darba laukuma, netālu no elektroloka krāsns vadības pults. Mehāniķis uzaicinājis viņu doties līdzi uz krāsns erkera apkalpošanas platformu, lai apskatītu erkera vāku. Visi trīs darbinieki, ejot pa galeriju, uzkāpuši uz platformas un sākuši erkera lūkas un vāka apskati. Pie centrālās pults tobrīd strādājošais metāla kausētājs un pie metāla izlaišanas vadības pults strādājošais tēraudkausētāja palīgs par šo trīs darbinieku došanos uz erkera platformu nebija informēti un viņu darbību uz platformas savlaicīgi nepamanīja. VDI secinājuši, ka nelaimes gadījuma brīdī metāla kausētājs varēja redzēt erkera apkalpošanas platformu videonovērošanas kameras monitorā, bet attiecīgais attēls bija redzams tikai kā neliels fragments uz kopējā visu novērošanas kameru ekrāna. Uz ekrāna šajā laikā bija četri attēli, un, sakarā ar mazu attēla mērogu, uz erkera apkalpošanas platformas esošos cilvēkus bija grūti pamanīt. No metāla izlaišanas vadības pults erkera apkalpošanas platformas virsma nav redzama un videonovērošanas kameras monitors, kurā varētu redzēt platformas virsmu, nelaimes gadījuma laikā pie pults nebija uzstādīts, vēsta VDI.
Mehāniķim, konstruktoram un metālkonstrukciju atslēdzniekam atrodoties uz erkera platformas, tika pacelti elektrodi un krāsns ar visu platformu sasvērās uz kreiso, sārņiem nolejoties. Tad metālkonstrukciju atslēdznieks aizgāja no platformas pa trepēm lejā, bet mehāniķis un konstruktors palika uz platformas un turpināja darboties. Tad krāsns atgriezās horizontālā stāvoklī un uz platformas pusi pagriezās iebēršanas caurule, no kuras krāsns kausa piltuvē sāka birt kokss, kuram, saskaroties ar karsto metālu, notika spēcīga sakarsētu gāzu liesmu izplūde. No platformas apakšas strauji pacēlās milzīgas liesmas, kas aptvēra visu platformu un uz tās stāvošos divus cilvēkus, kuri, ar liesmojošu apģērbu skrēja uz platformas nokāpšanas kāpnēm, proti, uz pretējo pusi, kā bija uzkāpuši, vēsta Vincevs.
Nekavējoties izsaukta neatliekamā medicīniskā palīdzība, kas cietušos nogādāja Liepājas reģionālajā slimnīcā. No gūtajiem apdegumiem konstruktors nomira 23. Janvārī, bet mehāniķis tika pārvests uz Rīgas austrumu slimnīcas Valsts apdegumu centru, kur viņš nomira 29.janvārī.
Pēc nelaimes gadījuma savā paskaidrojumā metālkonstrukciju atslēdznieks norādījis, ka, krāsnij sasveroties un sajūtot briesmas, viņš saucis mehāniķi un konstruktoru iet projām un pats skrējis lejup pa tām pašām kāpnēm, pa kurām uznācis.
Lai noteiktu notikušā nelaimes gadījuma darbā apstākļus un cēloņus, Darba inspekcija papildus pašas veiktajām izmeklēšanas darbībām bija nozīmējusi divas secīgas neatkarīgas ekspertīzes. Tā secinājusi arī pārkāpumus uzņēmuma darbā, kas AS "Liepājas metalurgs" veicis elektroloka tēraudkausēšanas krāsns un tā aprīkojuma pārbaudi, proti, tā izsniegtajā ziņojumā norādītā informācija neatbilst reālajai situācijai. Darba inspekcija izmeklēšanas rezultātus ir nosūtījusi izvērtēšanai valsts kontroles un uzraudzības iestādei bīstamo iekārtu jomā – Patērētāju tiesību aizsardzības centram.
Savukārt kompetentā institūcija darba aizsardzībā, kas veikusi darba vides risku izvērtēšanu, to darījusi nekvalitatīvi, nenovērtējot un nekonstatējot vairākus būtiskus darba vides riska faktorus un nepilnības darba vietas iekārtošanā. VDI lemj par administratīvā soda piemērošanu arī kompetentai institūcijai par nekvalitatīvi veiktu darbu.
"Pamatojoties uz izmeklēšanas rezultātiem un iepriekš uzņēmumā "Liepājas metalurgs" notikušajiem nelaimes gadījumiem darbā, esmu nosūtījis uzaicinājumu tikties ar AS "Liepājas metalurgs" vadību, lai pārrunātu darba aizsardzības uzlabošanu uzņēmumā. Tāpat šī gada laikā īpaša Darba inspekcijas komisija veiks kompleksu uzņēmuma "Liepājas metalurgs" pārbaudi, preventīvi apsekojot katru cehu," norāda VDI Renārs Lūsis.
VDI notikušā nelaimes gadījuma darbā izmeklēšanas materiālus nodos Valsts policijai, kas par notikušā nelaimes gadījuma faktu ierosinājusi kriminālprocesu. Valsts policijas kompetencē ir noteikt, vai kāda persona par notikušo nelaimes gadījumu darbā ir saucama pie kriminālatbildības.
Seko "Delfi" arī Instagram vai YouTube profilā – pievienojies, lai uzzinātu svarīgāko un interesantāko pirmais!
