Pēteris Apinis: Vai tehnoloģijas un politika izmainīs ārsta un pacienta attiecības?  (9)

Par to – kurp attīstīsies medicīna, runā un raksta daudzi, un nekāds jaunatklājējs es nebūšu. Visi, kas raksta par nākotni, ielūkojas pagātnē, un savus pieņēmumus balsta uz dažādām aksiomām un teorijām. Diskusijās un konferencēs par medicīnas nākotnes virzieniem dominē precīzijas vai personalizētā medicīna, genoma izpēte un gēnu terapija, modernas tehnoloģijas (diagnostikas gadžeti) un mākslīgais intelekts, jaunas zāles un personalizētas zāles. Būtiski, ka starp medicīnas pamatnodarbēm – diagnostiku, ārstniecību, rehabilitāciju, prevenciju, uzsvars novirzīsies uz rehabilitāciju (šobrīd uzsvars tiek likts uz diagnostiku)

Arī man lekcijā neizdosies apiet šīs tēmas. Tomēr dažas citas, pasaulē mazāk aprunātas lietas medicīnas nākotnes perspektīvā man šķiet tik būtiskas, ka esmu nolēmis tās publicēt atsevišķos rakstos jau pirms konferences un lekcijas. Būtiskais jautājums – vai tehnoloģijas un politika izmainīs ārsta un pacienta attiecības, vai izmainīs ārsta vietu sabiedrībā un medicīnā? Uz šo jautājumu mēģināšu rast dažas atbildes, lielā mērā ietekmējoties no Eiropas pastāvīgās ārstu komisijas prezidenta Frenka Ulriha Montgomerija un Pasaules Ārstu asociācijas ģenerālsekretāra Otmāra Kloibera publiski paustām domām.

Ārstam veikt jebkādas nākotnes prognozes ir visai bīstams projekts. Tad, kad pasaulē pirmais vilciens pukšķēja ceļā no Nirnbergas uz Fērtu, Bavārijas ārstu biedrība publicēja asu brīdinājumu par zinātniskiem pierādījumiem, ka ātrums virs 25 kilometriem stundā ir ārkārtīgi bīstams cilvēku veselībai. Dr. Vatsons, pirmais uzņēmuma "Integrētās biznesa mašīnas" vadītājs, savulaik izteica prognozi, ka nekad netiks uzbūvēti un arī nebūs vajadzīgi vairāk par 5 superdatoriem. Uzņēmuma nosaukums tika saīsināts par IBM, bet datorizācija pārņēma visu pasauli.

Par medicīnas nākotni runājot, vērā jāņem daudz zināmu un nezināmu faktoru.

Izvēlējos 10 būtiskākos faktorus, kas noteiks medicīnu un sabiedrības veselību nākamajos 30 gados, pie kam zināmā kārtībā:

Saliekot visus šos saskaitāmos dažādā kārtībā, izņemot kādu no puzles gabaliem, bet pievienojot citus, jāsecina, ka sliktākais scenārijs, kas raksturos medicīnu 21. gadsimtā ir pārapdzīvotība, jauni nāvējoši, globāli ātri izplatoši vīrusi, antibakteriāla rezistence, medicīnas kļūdas un klīnicistu trūkums, bet demogrāfiski– novecojis pacients ar hroniskām slimībām, multimorbiditāti un polipragmāziju.

Pozitīvais scenārijs balstās ziņā, ka medicīnas attīstība, modernā diagnostikas aparatūra un mūsdienīgas ārstniecības iespējas tās slimības, kas agrāk tika uzskatītas par nāves spriedumu pacientiem, pārvērtušas un vēl vairāk pārvērtīs par ārstējamām hroniskām slimībām, piemēram, vēzi vai HIV/AIDS. Daudzi pacienti ar šīm slimībām mūsdienās izdzīvo pietiekami ilgi, lai sagaidītu otras nāvējošas slimības diagnozi. Agrāk viņi būtu nomiruši no pirmās diagnozes un nenodzīvotu līdz otrai fatālajai diagnozei. Agrāk bija vieglāk veidot mirstības statistiku, pēc trīsdesmit gadiem pat pataloganatoms netiks skaidrība no kuras slimības pacients nomiris.

Kas būtiski, arī pēc trīsdesmit gadiem nemirstība nebūs sasniegta, un visi, kas piedzims, agri vai vēlu nomirs. Šajā vietā būtiski prognozēt, ka cilvēka orgānu no paša šūnām un ar paša gēniem priekš transplantācijas izdosies "izaudzēt" jau pēc gadiem 15– 20, taču neizdosies nomainīt visas organisma šūnas un orgānus.

Patīk vai ne– arī nākamos trīsdesmit gadus galvenais vektors medicīnā būs ārsta un pacienta attiecības. Politiķi, ierēdņi, žurnālisti, tviteristi un citi pārgudri visziņi šajā situācijā lieto divas sentences "komandas darbs" un "pacients centrā". Jēdziens "komandas darbs" ir sinonīms jēdzienam "nezinu, ko teikt, bet gribu izlikties gudrs". Jēdziens "pacients centrā" ir politiķa vai ierēdņa personiskā pieredze slimnīcā, zobārsta krēslā, aptiekā vai ātrās palīdzības mašīnā, kas tiek vispārināta un balstās uz pilnīgu zināšanu trūkumu. Parasti šo zināšanu trūkumu papildina nespēja noticēt faktam, ka ārsts ir mācījies daudzus gadus, un tādēļ saprot cilvēka anatomiju, fizioloģiju, veselību, slimību, zāļu lietošanu, kustību, domāšanu, smadzeņu darbības un iekšējās sekrēcijas saistību, imunoloģiju, šūnu simbiozi, mikrobiomu un daudzas citas lietas pilnīgi citā līmenī un pilnīgi citā kontekstā. Tādēļ par veselību atbildīgs politiķis un Veselības ministrijas ierēdnis ātri saslimst ar 2. kursa medicīnas viszinības slimību, kuras pamatideja balstās uz naudu, magnētiskās rezonanses aparātu, ibumetīnu un slimnīcas remontu. Gan vidējais politiķis, gan vidējais ierēdnis nākamajos 30 gados kļūs stulbāks un stulbāks, un medicīnu iespaidos tikai negatīvi. Ikvienas graujošas pārmaiņas veselības aprūpes sistēmā (kas parasti tiek nosauktas par reformām) mazina savstarpējo uzticēšanos un cieņu starp ārstiem un pacientiem.

Par attālinātu saziņu starp ārstu un pacientu, nosacīti sauksim to par telemedicīnu (par ārsta – pacienta saziņu WhatsApp, par aplikācijām un e-veselību)

Atgriezīsimies pagātnē, lai paraudzītos uz nākotni. 1925. gadā, proti, gandrīz gadsimtu atpakaļ, vācu izgudrotājs un futūrists Hugo Gernsbaks (Hugo Gernsback) aprakstīja nākotnes ierīci, kas ļaušot ārstiem ārstēt savus pacientus no attāluma, un ārsts to darīšot, pieskaroties pogai. Savu futuroloģisko paredzējumu Gernsbaks nosauca par teledaktilu, kas ļaušot nākotnes ārstam ne tikai saskatīt, bet arī sajust savu pacientu no attāluma, izmantojot tālvadāmās rokas. Gernsbaka vīzija ir itin tuva mūsdienu telemedicīnai un da Vinči ķirurģijas robotam.

Pasaules Medicīnas asociācija definē telemedicīnu kā medicīnas praksi no attāluma, kurā iejaukšanās, diagnostikas un ārstniecības lēmumi un ieteikumi tiek pamatoti uz balss komunikāciju, datiem, attēliem, dokumentiem un citu informāciju, kas tiek pārraidīta, izmantojot telekomunikāciju sistēmas.

Digitalizācija ir visuresoša. Mainās veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanas apjoms un veids, kā pacienti rezervē vai piesaka savu vizīti pie ārstu, kā ārsti un pacienti seko līdzi medicīniskajiem izmeklējumiem un organizē ārstniecības procesu. Labākajā gadījumā tehnoloģija uzlabo efektivitāti un samazina administratīvā darba slogu ārstiem– visiem pacientiem vienlaikus nodrošinot aprūpes kvalitāti un saglabājot augstus medicīnas standartus. Sliktākajā gadījumā tā aizstāj cilvēka empātiju ar nosacītu mākslīgo intelektu. Latvijas gadījumā digitalizācijai ir vēl papildus bēda– e-veselība un iepriekšējās ministres (vai arī viņas bijušā un šķirtā vīra) pārlieka aizraušanās ar digitalizāciju medicīnā. Patiesībā Anda Čakša nostādīja datoru centrā, bet ārstu un pacientu centās no medicīnas padzīt. Tiesa, šāda tendence ir vērojama daudzās pasaules valstīs.

Attālināta komunikācija ir instruments, nevis ārsta darba aizstājējs. Un tomēr izvairīties no ārsta un pacienta attālinātas saziņas ir neiespējami, un saziņa datorā vai mobilajā telefonā kļūs par ikdienišķu ārsta un pacienta komunikācijas veidu.

Kā jaunās komunikācijas metodes ietekmē pacienta un ārsta attiecības? Ideālā pasaulē zelta standarts nozīmē, ka ārstam vienmēr jānodrošina medicīniskā konsultācija un ārstēšana pacientiem, izmantojot tiešu, personisku kontaktu. Tomēr tas ne vienmēr ir tik vienkārši, īpaši lauku rajonos, kur ārstu trūkums ir un būs vēl lielāks. Otrkārt, pacientam ārsta apmeklējums nozīmē arī lielus laika un finanšu resursus (brauc nu vienas receptes vai nelielas konsultācijas dēļ darba dienā uz citu pilsētu), bet arī ārstam noslogojums ir gana liels (un nākotnē pieaugs), lai viņš laika ekonomijas nolūkā īsas konsultācijas sniegtu interneta režīmā.

Viedtālrunis ir kļuvis par pastāvīgu mūsu ikdienas pavadoni. Mūsu digitālizētie iezemieši nesaprot, kāpēc ārstiem parastu, vecmodīgu tradīciju dēļ jādod priekšroka skatienam acīs, pieskārienam ādai, klusinātai sarunai, auskultācijai, perkusijai vai fiziskajai pārbaudei, nevis sarunai WhatsApp vai Skype.

Pērn Vācijas Ārstu kamera savā asamblejā (Ārztetag) atļāva ārstiem medicīniski attaisnojamos gadījumos sniegt medicīnisku konsultāciju vai ārstēšanu, izmantojot tikai saziņas līdzekļus. Patiesībā– nav jau atšķirību ārsta atbildībā par medicīnisko darbību– tā attiecas uz elektroniskām konsultācijām tikpat lielā mērā kā uz parastu fizisku komunikāciju starp ārstu un pacientu. Tiesa, gadiem ilgi ārstiem Vācijā jau bija atļauts izmantot saziņas līdzekļus lai papildinātu, nevis aizstātu tiešu pacienta aprūpi.

Dažāda veida attālināta komunikācija starp ārstu un pacientu kļūs par ikdienišķu praksi visā pasaulē, pie kam nepārtraukti attīstīsies līdz ar tehnoloģiju attīstību, un tai jāienāk arī Latvijā līdz ar NVD sapratni (finansiālā jomā) par to, ka konsultācija WhatsApp vai Skype nozīmē ārsta pieredzes un zināšanu izmantošanu pacienta labā.

Salīdzinājumam, pirms desmit gadiem Google vēl nebija pusaudzis. Doktors Google pat nebija pieteicies uz medicīnas skolu. IPhone bija tikai mazmazbērns un informācijas pakalpojumā ar nosaukumu WhatsApp rosījās 250 000 aktīvo lietotāju (šobrīd 1,5 miljardi). Ļoti ātri mainās pasaule un veids, kā mēs komunicējam. Būtiskās pārmaiņas notiek tieši veidā, kā mēs mijiedarbojamies viens ar otru, bet medicīnas profesija, protams, nav imūna pret vispārējām tendencēm.

Virtuālā saruna starp ārstu un pacientu, virtuālā diagnostika un ārstēšana rada jaunus ētiskus uzstādījumus. Lielākās bažas ir par datu privātumu, un virtuālā diagnostika un ārstēšana, ja vien tiek nepareizi izmantotas, var mazināt uzticību ārsta – pacienta attiecībās vai pat depersonalizēt attiecības starp ārstiem un viņu pacientiem. Reizē ar ieguvumiem, ārsta un pacienta komunikācija interneta vidē rada bažas, ka starp ārstu un pacientu pilnībā nostāsies dators.

Diagnostikas, digitalizācija un attālinātība no konkrētā ārstējošā ārsta, bet īpaši izmeklēšanas datu tieša nodošana pacienta rīcībā, noved pie tā, ka pacients aizvien lielākā mērā tiek atstāts vienatnē ar saviem veselības traucējumiem, sūdzībām un daudzajiem brīnišķīgajiem izmeklējumiem. Pie kam šajā situācijā ar katru dienu vairāk ienāk mākslīgais intelekts jeb vienkāršākā gadījumā algoritms, kas ļauj datus izanalizēt: te kaut kā ir par daudz, te par maz (ieskatieties laboratorijas atbildēs, Jūs tur pamaniet tikai tos skaitļus, kas ir ārpus normas), attēlā ir redzams kaut kāds veidojums utt. Viss it kā paliek tā ārsta ziņā, kas pacientu nosūtījis uz laboratoriju vai digitālās radioloģijas nodaļu. Diemžēl datortomogrāfijas vai magnētiskās rezonanses izmeklējums, kā likums, ir veikts dažas nedēļas vai pat mēnešus pēc nozīmēšanas, izmeklējuma atbilde ir gatava vēl dažās dienās, un tad nu glabājas kaut kur DataMed dzīlēs.

Pacients domā, ka kāds seko līdzi, kas ar viņa izmeklējumu notiek, bet ģimenes vai cits uz izmeklējumu nosūtījušais ārsts pat nenojauš par tāda izmeklējuma esamību. Ja pacients ir iniciatīvas bagāts un pats radiologa vai laboratorijas atbildi saņem un atrod, izmeklējumi un diagnostika turpinās vai ārstēšana sākās. Ja uz izmeklējumiem pacientu nosūtījis šauras nozares speciālists, tad nudien nav droši vai tiks izvērtētas norādes (izmeklējuma atbildē) uz cita speciālista pārziņā esošam patoloģijām. Un šajā gadījumā vienīgais, kas spēj līdzēt, virzīt diagnostiku un ārstēšanu, ir ģimenes ārsts. Ģimenes ārstu institūcija ir ne tikai jāatbalsta, bet tās attīstībai, kompetences pilnveidei, optimālo organizatorisko formu meklējumiem būtu jāvēltī patiesi un nopietni pūliņi gan profesionālajās organizācijās, gan Veselības ministrijā. Bet atbalsts ģimenes ārstu institūcijai nozīmē papildus finansējumu, papildus atbalstu pašvaldībās, papildus apmācību, birokrātijas daudzkārtēju samazināšanu. Secinājums, attiecībā par 30 gadus attālu nākotni– primārās aprūpes ārsts būs nepieciešams un būs galvenais posms medicīnā arī pēc trīsdesmit gadiem, neatkarīgi– vai viņa profesija sauksies ģimenes ārsts vai kā citādi.

Digitālā tehnoloģija ir palielinājusi pacientu piekļuvi informācijai. Digitālā tehnoloģija padarījusi pacientus informētākus un pilnvarotākus savā medicīniskajā liktenī un veicinājusi simetrisku saziņu starp pacientiem un ārstiem. Apgalvojums, ka pacients var iegūt tās pašas zināšanas kā ārsts, ir pārspīlēts, jo pacientam bez medicīniskām priekšzināšanām ir vēl grūtāk nodalīt godīgu, modernu medicīnisku informāciju sociālajos tīklos un interneta portālos no kļūdainām ziņām vai melīgām ziņām.

Vēlos apgalvot, ka ar lielāko varbūtību nākamajos trīsdesmit gados pacientiem būs nepieciešami ārsti kā profesionālās pieredzes un empātijas avots, un iespējams īpaši tajā brīdī, kad pacienta redzeslokā nonāks ļoti apšaubāms tiešsaistes veselības saturs. Ārstam nāksies arī nākotnē būt par informācijas starpnieku starp digitālās informācijas platformu un pacientu.

Lielākie meli ir ārsta aizvietošana ar aplikāciju. Katru dienu uz zemeslodes tiek radīts vidēji 100 jaunu medicīnas vai veselības saglabāšanas aplikāciju, bet vidēji viens cilvēks savā mobilajā telefonā lieto 10– 20 aplikācijas, pat, ja ir uzstādījis simtu. Aplikāciju radīšana mūsdienās ir sinonīms veiksmīgai naudas tērēšanai. Atgādināšu bijušās ministres Andas Čakšas lepnos paziņojumus par jaunu aplikāciju radīšanu (tērējot nodokļu maksātāju naudu), diemžēl man nav iznācis sastapt nevienu cilvēku uz šīs zemeslodes, kas šīs aplikācijas lietotu.

Un te nu man nākas atzīt, ka neatkarīgi no patikšanas vai nepatikšanas, datu uzkrāšanai un analīzei nākotnē būs milzīga nozīme. Visi dati medicīnā tiks digitalizēti, iespējams, ka tuklās pacientu kartiņas un slimību vēstures ar ielīmējamām lapām, vēstures ugunskuros nonāks tuvāko desmit gadu laikā.

Tomēr veselības datu digitalizācija pavērs neirobežotas iespējas legāli, puslegāli vai nelegāli manipulēt ar milzīgiem veselības datu masīviem – gan mārketinga nolūkos, gan apdrošināšanas jautājumu optimizācijā, gan vairāk vai mazāk ētiski apšaubāmā, pieņemamā vai nepieņemamā pētniecībā utt.

Līdz ar meklējumiem digitalizēt visu– sākot no ārsta un pacienta tiešas vai skaipa sarunas ieraksta un pilnu MRI izmeklējumu digitālā formā, beidzot ar pašsajūtas un temperatūras rādījumiem, parādīsies nepieciešamība informāciju slēpt. Agri vai vēlu ārstam radīsies nepieciešamība nesniegt visai pasaulei informāciju par lēmumu pieņemšanu, argumentāciju, riskiem– būs jautājums kā ārsta noslēpumu glabāt nošķirti no milzīgās globālās datu kapsētas.

Šis būs jautājums, kas būtiski atšķirs Eiropas un Ķīnas pieeju– Ķīnā visa medicīnas dokumentācija būs pieejama pētniecībai, tai skaitā katra iedzīvotāja gēnu karte. Šobrīd ķīnieši analizē visu savu senāk noglabāto donoru asiņu paraugus un salīdzina ar šā donora tālāko saslimstību. Likumdošanas atšķirību dēļ Ķīnas medicīnas zinātnei tuvākajā laikā būs lielas atrāviena iespējas. Un te nav skaudības vai nožēlas– eiropieši tomēr labprātāk izvēlas rūpēties par savu datu drošību nevis globāliem sasniegumiem.

Uzdevumu maiņa (task shifting)– pasaules politiķu un finansistu pūliņi aizstāt ārstu ar medicīnas māsu vai sabiedrības veselības darbinieku, jo ārstu sagatavošana šķiet pārāk dārga

Mākslīgais intelekts neaizvietos ārstu, bet lēnām izspiedīs cilvēcisko faktoru no digitālās diagnostikas un ārstniecības. Pasaules veselības aprūpi nevirza nauda un jaunas tehnoloģijas, bet gan ārsta attiecības ar pacientu. Jautājums medicīnā allaž ir– kas ir galvenais lēmuma pieņēmējs: ārsts, pacients, ārsts un pacients (un radinieks), maksātājs?

Demogrāfijas izmaiņas un iedzīvotāju novecošana ir viens no būtiskajiem faktoriem, kas jāņem vērā raugoties uz tuvāku un tālāku nākotni, vizualizējot valsts vai pat zemeslodes attīstības scenārijus. Demogrāfijas izmaiņas– iedzīvotāju novecošanos, darbspējīgo iedzīvotāju aizplūšanu uz pilsētām vai globālajām megapolēm visās pasaules valstīs ignorē tikai politiķi. Demogrāfija ietekmē visu sabiedrību kopumā, veselības aprūpes sistēmu un veidu, kā veselības aprūpe tiek organizēta un finansēta.

Ar to vēlos teikt, ka demogrāfija vienlīdz ietekmē visu sabiedrību un tajā skaitā medicīnu– arī medicīna noveco. Ārsti pārtikušākajās pasaules valstīs ir novecojuši, bet ārstu skaits pieaug pārāk lēni, un šis pieaugums nekompensē pieaugošās veselības aprūpes problēmas. Visas Eiropas līmenī valdības vilcinās saprātīgi reaģēt uz šo situāciju, proti, personāla trūkumu medicīnā risināt ar studentu un rezidentu skaita palielināšanu universitātēs, bet gan visējādi atbalsta darbaspēka pārvilināšanu no (nedaudz vai ievērojami) nabagākām valstīm. Otrs risinājums, ko savā stratēģijā ietver valstu valdības un politiķi, ir uzdevumu maiņa (task shifting). Pasaules Veselības organizācija uzdevumu maiņu definē kā deleģēšanas procesu, kad vajadzības gadījumā ārstniecības uzdevumus un funkcijas tiek deleģētas mazāk specializētiem veselības aprūpes darbiniekiem. Šādi pārkārtojot darbaspēku, uzdevumu novirzīšana ļaujot efektīvāk izmantot pašlaik pieejamos cilvēkresursus.

Turpmāk īsuma un pieraduma dēļ lietošu anglicismu "taskšiftings" un kropļošu lasītāju valodas izjūtu. Taskšiftings nozīmē deleģēt funkciju kādam citam. Piemēram, vēl divdesmitā gadsimta sākumā bija grūti iedomāties, ka injekciju varētu neveikt ārsts, bet divdesmit pirmā gadsimta sākumā šī funkcija pilnībā ir deleģēta medicīnas māsai, kuras izglītošana ir īsāka un lētāka.

Sākotnēji tikai ārsts bija tiesīgs mērīt asinsspiedienu, likt bankas un dēles, izdarīt incīzijas un veikt citas līdzvērtīgas funkcijas. Vēlāk šīs funkcijas tika uzticētas vidējam personālam, ja ne paramediķiem vai māsas palīgam ar visai īsu izglītību.

Valdības ir ieinteresētas padarīt taskšiftingu par savu stratēģiju. Ir ilūzija, ka šādā veidā tiks ekonomēti līdzekļi. Kā likums, valdības cita no citas pārņem tikai negatīvo pieredzi.

Ja kādai valdībai dotu iespēju izvēlēties kāda jautājuma apmācībai organizēt 3 mēnešu, 6 mēnešu vai 12 mēnešu kursus, tā izvēlēsies 3 mēnešu kursus, ja vien kādā citā valstī tā tas būs, un varēs atsaukties uz labo kaimiņvalsts pieredzi. Piemēri gan ir pretrunīgi. Kongo tautas republikā zobārsta (veselības aprūpes darbinieka) apmācība ir 3 mēneši, viņš iemācās urbt un ielikt gaismas plombi. Pēc šīs apmācības Kongo jaunais speciālists saņem diplomu un traucas uz Eiropu, mēģinādams pierādīt, ka ir ārsts.

Vēl kāds taskšiftinga variants ir centieni samazināt ārstu un farmaceitu profesionālo autonomiju. Tiek mēģināts atļaut ārstiem tirgot medikamentus vai farmaceitiem nozīmēt zāles.

Lielā mērā taskšiftingu turpina attīstīt arī tāds globāls dokuments kā Astanas (tagad jau Norsultanas) 2018. gada PVO konferences deklarācija, kura virza universālo un globālo medicīnas pārklājumu. Astanas konference bija veltīta AlmaAtas konferences 40 gadskārtai (kā lai neatceras, ka 1988. gadā Rīgā, Kongresu namā notika PVO konference "Primārā aprūpe. 10 gadi kopš AlmaAtas deklarācijas pieņemšanas", to vadīja toreizējais PSRS Veselības ministrs Jevgeņijs Čazovs un PVO ģenerālsekretārs Hiroši Nakadžima. Konferencē piedalījās 33 valstu ministri un gandrīz 60 valstu delegācijas).

Jau kopš AlmaAtas konferences 1978. gadā Pasaules Veselības organizācija ir stādījusi sev par uzdevumu nodrošināt primāro aprūpi katram planētas iedzīvotājam. Pirms Astanas konferences pērn, šis uzstādījums tika nosaukts par universālo pārklājumu (universal health coverage), un kļuva par pamatu Astanas deklarācijai. Šis dokuments ir rūpīgi gatavots, taču neatstāj sajūta, ka tā gatavotāji neko nav zinājuši par sociālo determinanci vai nav gribējuši par to zināt, dokuments ir izskatās kā debitanta starts globālās sacensībās. Dokumentu gatavoja daudzas valdības un finanšu donori, bet rezultāts ir pretrunā ar dokumenta nodomu: tā vietā, lai veidotu stabilas veselības aprūpes sistēmas ar kvalitatīvu primāro aprūpi centrā, dokuments izskatās kā attaisnojums minimalistiskai pieejai.

Pacienti visā pasaulē ir pelnījuši ārstu palīdzību. Medicīniskās aprūpes kvalitāte un tiesības piekļūt pie pilnībā apmācīta ārsta ir cilvēka pamattiesības. Protams, gadījumos, kad nav ārsta (Kenijā, Ugandā, Sjeraleonē), ir noderīgi, ja ciemā ir vismaz medicīnas māsa. Un, protams, tur, kur nav arī medicīnas māsas (Kongo, Ekvatoriālajā Gvinejā, Gabonā), varētu likties labi, ja vismaz ir trīs mēnešus apmācīts sabiedrības veselības darbinieks.

Latvijai ārstu skaits ir puslīdz pietiekams, tiesa, trūkst māsu un ārstu palīgu.

Taču, ja mēs aktīvi nerisināsim ārstu trūkumu šodien, pacientu aprūpes stāvoklis nākamajos gados pasliktināsies.

Valstij būtu jāizvairas no nepiepildāmām cerībām, ka pārāk noslogoti un izdeguši ārsti pievienos saviem darba grafikiem vēl vairāk darba stundu, un ka to Latvijā var panākt, ar dažādām metodēm liedzot viņam strādāt vairāk par vienu slodzi vienā darba vietā, bet palielinot viņa iespējas piestrādāt dažādās citās darba vietās un veidojot mākslīgas pretrunas starp privātajām un valsts medicīnas iestādēm. Valstij būtu jāpieliek visas pūles, lai palielinātu vispārējās prakses (ģimenes ārsta dienesta) pievilcību, jo tieši šī joma nodrošina universālo pārklājumu, un tieši šajā jomā medicīnā ir daudz izaugsmes iespēju gan Latvijā, gan ikvienā pasaules valstī (pie kam ļoti atšķirīgu izaugsmes iespēju).

Nākotnes medicīna meklējama medicīnas studentu un rezidentu apmācībā.

Tie, kas pēc trīsdesmit gadiem strādās kā profesori, klīniku vadītāji un labākie speciālisti, tieši šobrīd beidz augstskolu vai rezidentūru. Pasaules bagātākajās valstīs cilvēku vidējais mūža ilgums nākamajos trīsdesmit gados palielināsies par 6–8 gadiem, tādās vidējās ekonomikās kā Latvija– par 8–10 gadiem, bet jaunattīstības valstīs– pat par 12 gadiem.

Modernas tehnoloģijas diagnostikā un ārstniecībā, jauni saziņas paņēmieni medicīnā, bet īpaši robotika mēdz biedēt gan ārstus, gan sabiedrību tikai tik ilgi, kamēr tās ir pilnīgi jaunas. Nereti pēc kāda laika mēs saprotam, ka tas, kas mūs kādreiz biedēja, ir kļuvis par lietderīgu mūsu profesijas darba rīku.

Bila Klintona ASV valdības izglītības sekretārs Ričards Railijs (Richard Riley) medicīnas studentu sagatavošanu aprakstījis šādiem vārdiem: "mēs pašlaik gatavojam studentus darbiem, kas vēl nepastāv, izmantojot tehnoloģijas, kas vēl nav izgudrotas, lai risinātu problēmas, kuras mēs vēl nezinām."

Lielā mērā šī sentence kalpo kā skaidrojums tam, ka zinātne arvien tālāk atraujas no ikdienas prakses. Ierindas ģimenes ārstam nav lielas atšķirības no tā– ir pacientam noteikts genotips vai nav. Pat tad, ja ārsts no šīs gēnu analīzes zinās, ka konkrētam pacientam ir liela varbūtība saslimt ar aptaukošanos un hiperholesterinēmiju, viņš gluži kā citiem pacientiem ieteiks vairāk kustību un mazāk apēstu kaloriju.

Jo vairāk mēs zināsim un apkoposim zināšanas ar datorjaudu, jo mazāk sapratīsim, ko ar šīm zināšanām iesākt: diagnosticēsim smalku slimību vai retu vīrusu, bet ārstēsim ar gultas režīmu un papildus šķidruma uzņemšanu, vai arī– genotipēsim visus planētas iedzīvotājus, prasīsim katram atļauju informācijas apstrādei, bet 99.9% šīs informācijas nespēsim izmantot.

Tādēļ arī topošo ārstu apmācības procesa pamatā liekama empātija un medicīnas ētika. Nav ne mazākā pamata domāt, ka pēc trīsdesmit gadiem gadžeti, mobilajiem tālruņiem līdzīgas ierīces un datori būs pilnībā ieņēmuši vietu starp ārstu un pacientu.

Ārsta un pacienta attiecību galvenās sastāvdaļas nav mainījušās. Tās nedrīkst mainīties, un diez vai mainīsies tuvākajos trīsdesmit gados.

Pozitīva ārsta un pacienta saikne, kas balstīta uz savstarpēju uzticēšanos, ir un būs pozitīva pacienta veselības rezultātiem, un allaž būs laba arī ārstiem.

Gadsimtiem ilgi ārsti savā profesijā ir sapratuši, cik liela nozīme ir ētikas kodeksiem – sākot no Hipokrāta tēzēm beidzot ar mūsdienu Pasaules Ārstu savienības (WMA) politiskajiem dokumentiem. Tie nosaka ārstu profesionālo autonomiju kā profesijas stūrakmeni pacientu veselības un labklājības nodrošināšanai.

Ārsta autonomija un/vai profesionālā brīvība ir neatņemami saistīta ar ētiku, empātiju un deontoloģiju. Tam visam kopumā ir nozīmīgs priekšnoteikums – augsta izglītotība, inteliģence, godprātība, drosme un citi paša ārsta tikumi. Mākslīgais intelekts ienāks arī ārstu pēcdiploma apmācībā un profesionālajā vērtēšanā (Latvijas variantā– sertifikācijā), kas centīsies ārsta darbu vērtēt ne tikai pēc apmeklēto konferenču un nolasīto/noklausīto lekciju skaita, bet arī pēc šiem izglītotības, empātijas, drosmes un godprātības kritērijiem.

Savukārt paša ārsta labklājība un laba paša veselība beidzot ir iekļautas Ženēvas deklarācijā, jo pastāv tieša korelācija starp ārsta pašsajūtu, labklājību un ārsta spēju nodrošināt augstu standartu veselības aprūpi.

Atbilde uz virsrakstā uzdoto jautājumu: vai tehnoloģijas un politika izmainīs ārsta un pacienta attiecības, vai izmainīs ārsta vietu sabiedrībā un medicīnā?

Jā, tehnoloģijas ietekmēs ārstu un pacienta attiecības, arvien biežāk tās notiks attālināti, un arvien biežāk dažādās formās šajā saskarsmē pa vidu atradīsies dators vai tam līdzīgs priekšmets. Mākslīgais intelekts ienāks diagnostikā, uzrādīs iespējamas diagnozes radioloģiskajos izmeklējumos, laboratoriskos rādītājos, taču lēmumu pieņemšana un tālāka ārstēšana paliks ārstu un pacientu starpā. Medicīnā, ja ne pa durvīm, tad pa logu ienāks globālā digitālā tehnoloģija un programmēšana, lai, paņemot lielu daļu finansējuma, analizētu pacienta genomu, vīrusus, zāļu efektivitāti, riskus un ārstniecības scenārijus. Bet arī šeit, vismaz nākamos trīsdesmit gadus, lēmums un rīcība tiks izšķirti ārsta un pacienta kopējā saskarsmē un sarunā.

Līdz ar sabiedrības novecošanos, līdz ar hronisku slimnieku īpatsvara pieaugumu, līdz ar multimorbiditāti un polipragmāziju, globāli pieaugs ārstu skaits, pie kam– gan absolūti, gan relatīvi, pie kam arī ārstu populācija novecos, un vidējais ārsts pēc 30 gadiem Latvijā būs vecāks par pašreizējo pensionēšanās vecumu. Diemžēl katra konkrēta ārsta loma sabiedrībā samazināsies, bet medicīnas kopējais īpatsvars valsts ekonomikā pieaugs– veselības aprūpe, medicīna un farmācija kopā būs valsts galvenā ekonomiskā nozare > 25% īpatsvaru no nacionālā kopprodukta.