Programmatūra, kas nogalina. Staru terapijas tumšā vēsture

Četri mirušie un divi cilvēki ar invaliditāti uz mūžu – tāda ir bilance nepārdomātam produkta dizainam, nolaidīgai pašpārliecinātībai un programmatūras kļūdai, ko dēvē par vienu no nozīmīgākajiem šāda veida incidentiem medicīnas vēsturē. Iekārta, kurai onkoloģijas pacientiem bija jādod cerība uz atlabšanu un dzīvi bez vēža, tā vietā nogalināja. No 1985. līdz 1987. gadam notikušos "Therac-25" incidentus mūsdienās reizēm izmanto kā brīdinošu piemēru. Tas gan nepielika punktu kļūmēm – arī 21. gadsimtā staru terapijā laiku pa laikam kāds pacients saņēmis kļūdaini lielu dozu.

Kā lēni lidojoša lode

"Tu mani apdedzināji!" – izsaucās Keitija Jārboro, kad telpā atgriezās tehniķis. 61 gadu vecā sieviete bija ieradusies uz savu divpadsmito staru terapijas sesiju pēc nesen veiksmīgi izoperēta audzēja krūtī. Procedūra, kurai jābūt nesāpīgai, Jārboro beidzās ar invaliditāti uz visu atlikušo mūžu. Vēlāk noskaidrots, ka plānoto divu greju (absorbētās radiācijas mērvienība) dozas vietā sieviete saņēmusi no 100 līdz pat 200 grejus lielu dozu.

Jārboro ārsts Tims Stils savu pienākumu izpildīja un pacientes sūdzību "nenorakstīja", bet jau tajā pašā dienā sazinājās ar ražotāju – Kanādas kompāniju AECL – un lūdza pārbaudīt, vai ir iespējama tāda iekārtas kļūme, kas novestu pie bīstamas starojuma devas. Trīs dienas vēlāk Stils saņēma atbildi, ka tas neesot iespējams.

Jārboro veselības stāvoklis gan liecināja par pretējo – pēc divām nedēļām veiktā izmeklēšanā bija redzams, ka apstarošanas vietā ir sarkans pleķis apmēram 10 centu monētas diametrā un otrā pusē uz muguras jau lielāks apsārtums. Onkologs Stils vērtēja – tie izskatās pēc audu bojājumiem, ko atstājis spēcīgs elektronu stars.