Saeima vērtēs tiesības nedziedināmi slimiem pacientiem iepriekš paust gribu atteikties no atdzīvināšanas  (35)

Par nodošanu komisijai un turpmāku vērtēšanu Saeimā nobalsoja 57 deputāti, bet pret balsoja 16 – visa Jaunās konservatīvās partijas frakcija un vairāki opozīcijas pārstāvji. Debatēs gan neviens neizteicās pret šo likumprojektu.

Debatēs par nodošanu komisijai likumprojekta nepieciešamību raksturoja Sociālo un darba lietu komisijas vadītājs Andris Skride (AP), sakot, ka katram pacientam ir iespēja atteikties no ārstēšanas tikmēr, kamēr viņš ir rīcībspējīgs, bet, nonākot situācijā, kad cilvēks nespēj pieņemt lēmumu, personas autonomija netiek ņemta vērā.

"Attiecībā uz neplānotām situācijām Latvijā nepastāv vienots mehānisms, kā vispārīgi, rakstveidā juridiski saistoši noformulēt pacienta gribu attiecībā uz šādiem gadījumiem," teica Skride, pieminot sava kā ārsta pieredzi, ka pacients bieži vien nēsā sev līdzi rakstiski uzrakstītu tādu zīmi, ka viņš ir neārstējami slims.

"Ja gadījumā pacienta sirdsdarbība apstājas, tad ārstam kā vienmēr ir pacients jāreanimē, jāslēdz klāt dzīvību uzturošām iekārtām, mākslīgajai plaušu ventilācijai. Reizēm vēl sarežģītākas ierīces tiek pievienotas, bet jāsaka, ka šajos galēji smagu slimību gadījumos, protams, ka pacients tiek pieslēgts šādām iekārtām, bet tas rezultāts tāpat ir viens – sirds darbība ir autonoma, sirdsdarbību mēs atjaunot varam, bet galvas smadzenes jau cieš tāpat, un rezultāts pēc kādas nedēļas vai divām, kad pacients ir mākslīgi ventilēts, tāpat ir, kā saka, visiem zināms," skaidroja Skride.

Deputāts paskaidroja, ka likuma grozījumi attieksies tikai uz šādiem termināli jau smagi slimiem pacientiem. Likumprojekta izskatīšanas gaitā Skride solīja diskutēt par šo likumprojektu, iesaistot gan Ārstu biedrību, gan pacientu organizācijas, ar kurām jau diskutēts likumprojekta izstrādes stadijā. Viņš piebilda, ka pacientu organizācijas šādus grozījumus atbalstīja.

Nepieciešamība pēc šādiem grozījumiem nesen tika pieminēta arī Saeimas visai emocionālajās debatēs par kolektīvā iesnieguma par eitanāziju virzību Saeimā. Tobrīd deputāte un ārste Anda Čakša (JV) debatēs norādīja, ka lieta, pie kā jāstrādā, ir jautājums par cilvēka tiesībām, atteikties no agresīvas ārstēšanas un reanimēšanas gadījumos, ja nevar nodrošināt pietiekamu dzīves kvalitāti pēc tam. Pirms nav sakārtota likumdošana par atteikšanos no agresīvas ārstēšanas un nav nodrošināta pietiekama atsāpināšana, nevar lemt par aktīvas eitanāzijas legalizēšanu, tobrīd sacīja Čakša.

Iesniegtie grozījumi paredz papildināt Pacientu tiesību likuma 1. panta otro daļu ar 6. punktu, kas nosaka, ka informētā nepiekrišana ir pacienta atteikšanās no atdzīvināšanas ārstniecības metodēm vai dzīvību uzturošās ārstniecības, kuru viņš dod rakstveidā vai elektroniski, turklāt dod to brīvi, pamatojoties uz ārstniecības personas savlaicīgi sniegto informāciju par ārstniecības mērķi, risku, sekām un izmantojamām metodēm.

Tie paredz arī papildināt likuma 6. pantu ar daļu, kas nosaka, ka pacientam ir tiesības atteikties no atdzīvināšanas ārstniecības metodēm vai dzīvību uzturošās ārstniecības (informētā nepiekrišana), ja pacienta nāve nav novēršama vai ja slimība, vecums, negadījums radīs pacientam tādus veselības traucējumus, kuru dēļ pacients nespēs patstāvīgi par sevi garīgi vai fiziski rūpēties.

Pacientam ir tiesības izteikt rīkojumu (informētā nepiekrišana) jebkurā laikā, un to reģistrē vai veic tajā izmaiņas, izdarot atzīmi vienotajā veselības nozares elektroniskajā informācijas sistēmā. Pacienta rīkojums ir saistošs arī tajā gadījumā, ja pacients sava veselības stāvokļa vai vecuma dēļ pats nespēj pieņemt panta pirmajā daļā minēto lēmumu un minētais rīkojums ir nosacīts ar gadījuma iestāšanos, kuram tas tika izteikts.

Grozījumi paredz arī noteikt, ka ārstējošais ārsts informē pacientu par minētā lēmuma iespējamām sekām. Pēc ārstējošā ārsta sniegtās informācijas saņemšanas pacients ar savu parakstu apstiprina lēmumu par atteikšanos no ārstniecības vai par tās pārtraukšanu, atteikšanos no ārstniecībā izmantojamās metodes, atdzīvināšanas ārstniecības metodēm vai dzīvību uzturošās ārstniecības, norādot, ka ir saņēmis attiecīgo informāciju. Ja pacients savu lēmumu nemaina, ārstējošā ārsta pienākums ir mudināt viņu apmeklēt citu ārstu.

Tāpat grozījumi paredzētu iespēju noteikt brīdi vai apstākļus, kuros stājas spēkā pilnvarojums, ja pacients pilnvarojis citu personu viņa vietā piekrist ārstniecībai kopumā vai ārstniecībā izmantojamai metodei vai atteikties no ārstniecības kopumā vai ārstniecībā izmantojamās metodes.

Sagatavojot likumprojektu, konsultācijas notikušas ar Latvijas Hemofilijas biedrību, Latvijas Reto slimību aliansi, Latvijas Pacientu organizācijas tīklu, Pasaules Hemofilijas federāciju, kā arī Latvijas Anesteziologu un reanimatologu asociāciju.

Lai arī likuma grozījumu primārais mērķis ir nodrošināt personas autonomijas principa ievērošanu pacienta ārstēšanas procesā, nodrošināt personas cilvēktiesību ievērošanu un cieņu pret personas pausto gribu, normas ieviešana sniegs arī citus ieguvumus, uzskata iesniedzēji. Tie atvieglos lēmuma pieņemšanu ārstiem un pacienta piederīgajiem gadījumos, kad persona ir neārstējami slima un tai ir prognozējama nāve, bet personas atdzīvināšana vai pieslēgšana dzīvības uzturēšanas iekārtām tikai paildzinās pacienta dzīves laiku, radot tam papildus ciešanas. Likuma izmaiņas arī samazinās veselības budžeta izdevumus, kas šobrīd tiek novirzīti uzturot pie dzīvības uzturēšanas iekārtām neārstējami slimus pacientus, kuru nāves iestāšanās tiek atlikta, bet ne novērsta.

Likumprojekta "Grozījumi pacientu tiesību likumā" anotācijā teikts, ka iespēja personai izteikt savu gribu iepriekš to reģistrējot, ja persona nevēlas, lai tai tiktu veikti atdzīvināšanas pasākumi vai tā tiktu pieslēgta dzīvības uzturēšanas iekārtām, ir izplatīta prakse visā pasaulē kā "Living will" vai "Advanced directions" un ieviesta saskaņā ar cilvēktiesību attīstību, lai nodrošinātu personas autonomijas ievērošanu un integritātes aizsardzību, kā arī, ir cieši saistāma ar cilvēka cieņas principa ievērošanu ārstniecībā.

Pašreizējais regulējums nosaka, ka personai ir tiesības piekrist vai atteikties no ārstēšanas, saskaņā ar pacientu tiesību likuma 6. panta pirmo un ceturto daļu, bet šī norma ir piemērojama tikai gadījumos, kad persona ir rīcībspējīga paust savu gribu. Savukārt, gadījumos, kad personas veselības stāvokļa dēļ vai vecuma dēļ nevar paust savu gribu, saskaņā ar likuma 7. panta pirmo un trešo daļu – tiesības izlemt par ārstniecību ir personas piederīgajiem vai ārstu konsīlijam, bet gadījumos, kad personas dzīvība ir apdraudēta, saskaņā ar likuma 7. panta astoto daļu, kā arī konvenciju par cilvēktiesībām un biomedicīnu 8. pantu "Ja kritiskas situācijas dēļ nav iespējams saņemt attiecīgu piekrišanu, konkrētās personas veselības labā var nekavējoties veikt jebkuru medicīniski nepieciešamu darbību".

"Ņemot vērā iepriekš minēto, rodas situācija, ka pacients var atteikties no ārstēšanas tikmēr, kamēr ir rīcībspējīgs, bet nonākot situācija, kad tas nespēj pieņemt lēmumu – tā autonomija netiek ņemta vērā un ārstniecības persona veic neatliekamos pasākumus, tai skaitā pacienta atdzīvināšanas pasākumus un pieslēgšanu dzīvības uzturēšanas iekārtām, kas ne vienmēr ir saskaņā ar pacienta gribu," teikts anotācijā.

Nespēja pieņemt lēmumu veselība stāvokļa dēļ var saistīties ar atrašanos tādā stāvoklī, kas liedz lemt – piemēram, bezsamaņa. Tomēr var būt arī citi apstākļi, kas var kavēt pieņemt spēkā esošu lēmumu, piemēram, pastāvot tādiem apstākļiem, kas liedz uztvert informāciju, lai sniegtu informētu piekrišanu jeb, citiem vārdiem, pastāvot faktiskajam lemtspējas trūkumam (lack of decision making capacity)".

Anotācijā norādīts, ka saskaņā ar konvencijas par cilvēktiesībām un biomedicīnu 9. pantu ir noteikts, ka "ja medicīniskās darbības laikā pacients nav spējīgs paust savu gribu, jāņem vērā viņa iepriekš paustā griba attiecībā uz šo medicīnisko darbību". Anotācija atsaucas uz pētījumu, analizējot jautājumu par pacienta gribu un tās civiltiesisko aizsardzību, kurā teikts, ka "Latvijas normatīvajos aktos pacienta iepriekš izteiktā griba tiek regulēta nepietiekami. Bet, ņemot vērā, šī institūta nozīmīgumu, ir nepieciešamas izstrādāt detalizētus pacienta iepriekš izteiktās gribas principus, atbilstoši Latvijas tiesību sistēmai un ieviest tos normatīvajā regulējumā".

Arī citos pētījumos, analizējot pacientu tiesību likumu, norādīts, ka medicīnas tiesību doktrīnā konstatēts, ka attiecībā uz neplānotām situācijām Latvijā nav vienota mehānisma, kā vispārīgi rakstveidā juridiski saistoši noformēt pacienta gribu attiecībā uz gadījumiem, kad pacients nebūs spējīgs lemt par savu aprūpi (izņemot nākotnes pilnvarojumu gadījumā tiktāl, ciktāl definēts pilnvarojuma apjoms, kas tad realizējams caur pilnvarnieku). Latvijā nav ieviests iepriekš doto norādījumu institūts. Praksē pacienti nereti gribas izteikumus dokumentē pašrocīgi un nēsā tos kabatā. Kaut arī pašrocīgs gribas izteikums ir gribas izteikums, ir problemātiski pārliecināties par tā patiesumu, kā arī eventuālu zinātnes progresu pēc lēmuma izdarīšanas brīža vai apstākļiem, kas varētu ietekmēt lēmuma saturu. Tādējādi šādi gribas izteikumi nebūtu uzskatāmi par tiesiski saistošiem, bet likumdevējam būtu jāvērtē, kā šo jautājumu tiesiski risināt.

"Lai nodrošinātu personas autonomijas principa ievērošanu un nodrošinātu iespēju personai juridiski saistošā veidā reģistrēt savu gribu attiecībā uz gadījumiem, kad persona nav spējīga lemt par savu aprūpi, ir nepieciešamas papildināt pacientu tiesību likumu ar iespēju personai reģistrēt savu iepriekš pausto gribu jeb pacienta rīkojumu, kā arī noteikt gadījumus, kuros šī iepriekš paustā griba jeb pacienta rīkojums ir saistošs – respektīvi, tikai tajos gadījumos, kad pacients nevar paust savu gribu, jo pacientam esot rīcībspējīgam ir saistoša pacienta izteiktā piekrišana vai atteikšanās no ārstēšanas, savukārt iepriekš izteiktā griba ir saistoša tikai gadījumā, ja pacients konkrētā situācija nav rīcībspējīgs," uzskata grozījumu iesniedzēji.

Anotācijā uzsvērts, ka likuma 6. panta septītajā daļā (arī nākotnes redakcijā), netiek noteikts, ar kuru brīdi pacienta pilnvarotā persona var lemt par ārstniecību. Kā norādīts pacientu tiesību likuma komentāros, normas pašreizējā redakcija vairs neizvirza prasību, ka pacienta pilnvarotā persona būs tiesīga rīkoties pacienta vietā tikai tad, kad pacients pats nespēs pieņemt lēmumu par ārstniecību. Līdz ar to, ir diskutabls jautājums, kurā brīdi pacienta pilnvarotā persona ir tiesīga sākt rīkoties – tikai ar brīdi, kad iestājas 7. pantā paredzētie gadījumi, vai arī gadījumos, kad pacients nevēlas lēmumu pieņemt pats. 6. panta septītās daļas redakcija neliedz pilnvarojuma esamību vienā vai otrā gadījumā. Tomēr jāņem vērā, ka informētās piekrišanas došana vai atteikums ir personas personiskās tiesības, kuras pats pacients realizē. Līdz ar to, situācijā, kad pacients ir spējīgs pats pieņemt lēmumu un arī pacienta pilnvarotajai personai ir tiesības rīkoties, jo pats pacients ir tā izvēlējies, ārstniecības personai var būt apgrūtinoša darbība, jo katru reizi ārstniecības personai ir jāpārliecinās par pacienta patieso gribu un jāfiksē pacienta pilnvarotās personas lēmumi, lai vēlāk ārstniecības personai nepārmestu, ka nav saņemta tieši paša pacienta informētā piekrišana vai atteikums. Līdz ar to, lai novērstu šādus gadījumus un skaidri noteiktu, kad pacienta pilnvarotā persona ir tiesīga rīkoties, un atvieglotu ārstniecības personu darbu, ir jāprecizē tiesiskais regulējums, teikts anotācijā.

Lai novērstu neskaidrās situācijas gadījumos, kad pacients ir rīcībspējīgs un spēj personiski paust piekrišanu vai atteikšanos no ārstniecības, bet tajā pat laikā veselības informācijas sistēmā ir reģistrēta pilnvarotā persona, ir nepieciešams precizēt likuma normu nosakot, ka reģistrējot informāciju par personas pilnvaroto personu, tā ir tiesīga pieņemt lēmumus pacienta vietā jau no pilnvaras reģistrēšanas brīža vai tikai gadījumos, ja iestājas pacientu tiesību likuma 7. panta pirmajā daļā noteiktie nosacījumi.

Likuma 6. panta (4 prim) daļa spēkā stāšanās datums tiek noteikts vienāds ar esošā likuma 6. panta septītās daļas spēkā stāšanos, jo tajā ir paredzēts, ka ar 2022. gada 1. februāri veselības informācijas sistēmā tiks nodrošināta iespēja reģistrēt personas pilnvaroto personu un līdz ar to, lietderīgi ir veikt abus papildinājumus vienlaicīgi – gan iestrādājot iespēju reģistrēt pilnvaroto personu, gan personas iepriekš izteikto gribu, teikts anotācijā.